急性心肌梗死合并主动脉瘤破裂1例

张振鹏，李 军，商秀洋，褚瑜光

主动脉瘤及主动脉夹层常累及冠状动脉开口而被误诊为急性心肌梗死，由于主动脉夹层对右冠脉开口的影响较大，所以常发生下壁心肌梗死。以往误诊患者多是出现胸痛、心电图的变化，心肌酶谱轻度升高。但是主动脉瘤合并急性心肌梗死同时发生，死亡率高，临床比较少见，现将我院收治的急性心肌梗死合并主动脉瘤破裂1例患者的临床资料分析报道如下。

1 资 料

患者，男，58岁，主因“心前区疼痛3 d，加重1 d”以冠心病收入院。2011年11月11日出现心前区疼痛，放射至后背，疼痛时间可达半小时，自服速效救心丸后症状缓解，其后仍有反复发作，未予就诊。11月13日症状加重，自服速效救心丸后症状未见缓解，家人遂将其送至协和医院就诊，查心电图示：窦性心动过速，心率（HR）113bpm，I、a VL导联 T波倒置、Ⅲ、a VF导联ST段轻度抬高，V2～V6ST段压低0.1 m V～0.2 m V。急查肌钙蛋白I（c TnI）1.11μg／L；肌酸激酶同工酶（CK-MB）4.5μg／L，肌酸激酶（CK）61 U／L，NT-proBNP 3 264 pg／mL，D-dimer 175 μg／L。血常规示：白细胞计数（WBC）16.52×109／L，红细胞计数（RBC）3.89×1012／L，血红蛋白（HGB）122 g／L，血小板计数（PLT）239×109／L，中性粒细胞比例（NEUT%）78.4%，红细胞平均体积（MCV）93.8 fl。诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性心肌梗死。予硝酸酯、美托洛尔（倍他乐克）、辛伐他汀、波利维、阿司匹林肠溶片等药物治疗后症状有所缓解，于2011年11月14日收入我院。

入院症见：心前区疼痛，无胸闷、憋气，无发热，偶有咳嗽，无咯痰。鼻塞，时有流涕，音哑，无头痛头晕，纳可，眠差，大便偏干，小便正常。既往心肌炎、高血压、高脂血症、脑梗死、周围性面神经炎、全身动脉粥样硬化症、双肾动脉狭窄（左肾动脉支架植入术后）、2型糖尿病病史。否认药物、食物过敏史。入院查体：体温37℃，脉搏94次／min，呼吸18次／分，血压200／110 mm Hg。胸廓对称，双侧呼吸运动对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心尖搏动不明显，心界叩诊不大，心率94次／分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及。肝区叩痛（-），Murphy’s征阴性，肠鸣音约4次／min。移动性浊音阴性。辅助检查结果：全血细胞分析：WBC8.61×109／L，RBC3.03×1012／L，HGB92 g／L，NEUT%80.9%。血生化：K＋4.1 mmol／L，Na＋131 mmol／L，Cl-101 mmol／L，GLU16.84 mmol／L，血肌酐（Cr）205μmol／L，血尿素氮（BUN）13.75 mmol／L，谷丙转氨酶（ALT）19 U／L，谷草转氨酶（AST）59 U／L，H2CO323 mmol／L，TP 59 g／L，ALB 30.8 g／L。血气分析：p H 7.410，血二氧化氮分压（PaCO2）35.4 mm Hg，血氧分压（PaO2）71.1 mm Hg。DIC初筛实验：凝血酶原时间（PT）12.9 s，活化部分凝血酶时间（APTT）38.8 s，纤维蛋白原（FIB）5.41 g／L，D-二聚体269 mg／L，国际标准化比值（INR）1.08。尿常规：WBC26.5／μL，RBC 194.10／μL。结合患者具有胸痛、心肌酶谱升高（TnI）和心电图改变，考虑患者诊断成立：冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性非ST段抬高性心肌梗死、心功能Ⅰ级（Killip）；阿司匹林肠溶片、波立维双联抗血小板聚集、低分子肝素抗凝；硝酸酯扩张冠状动脉；硝苯地平控释片联合卡维地络片降压，纠正贫血、改善肾功能等治疗。

患者入院第2天，复查超敏肌钙蛋白为20.97μg／L。心脏超声：左室壁增厚（室间隔增厚明显），肥厚心肌病可能，左室增大，二尖瓣少量返流，左室舒张功能减低。胸片提示纵隔增宽，心影欠清，心包积液不除外。此后患者超敏肌钙蛋白呈动态改变，入院第二天达峰后逐渐下降。入院后第7天考虑患者胸腔积液原因不明，行胸腔积液穿刺，抽吸胸腔内积液，呈血性，总计700 m L。胸水常规回报：多核85%，单核15%，颜色血性，混浊，李凡他试验（＋），无凝块，胸水生化：总蛋白40.3 g／L，乳酸脱氢酶2 175 U／L，淀粉酶4 U／L，血清铁蛋白368.9μg／L。胸CT示：左下肺及上叶舌段局限性肺不张，左肺上叶膨胀不全，主动脉弓增宽考虑主动脉瘤破裂可能，左侧纵隔、心包内所见考虑积血可能性大，左侧胸水所见考虑血液沉积可能性大，建议进一步增强检查，局限性肺气肿。

考虑患者为主动脉瘤破裂，随时有生命危险，转入阜外医院进一步救治。2011年11月24日于阜外医院行胸部增强CT明确为主动脉瘤破裂，住北京阜外心血管病医院ICU诊断为：主动脉瘤破裂（急性）、胸腔积液、心包积液（微少量）。因患者病情危重，术后生存机会渺茫，未行外科手术治疗，后续以药物保守治疗。

2 讨 论

回顾该患者病例特点可以发现以下特点：患者的心肌梗死诊断明确。患者除了典型的胸痛和缺血性心电图改变外，还具有超敏心肌肌钙蛋白I呈曲线变化，达峰后逐渐下降，符合急性心肌梗死的病变特点患者主动脉瘤破裂诊断明确。增强CT明确了主动脉弓动脉瘤破裂，同时具有左侧胸腔血性积液，失血性贫血，主动脉瘤压迫喉返神经造成的声音嘶哑等特点。而本例患者多次超声检查未见主动脉关闭不全及升主动脉扩张等累及主动脉瓣瓣膜的改变，基本可以排除主动脉疾病误诊急性心肌梗死的可能。

用临床一元论难以完全涵盖患者的全部诊断，我们推论该患者应该为急性心肌梗死同时合并有主动脉瘤破裂。临床上主动脉夹层并发急性心肌梗死相对少见，但死亡率极高。两者并存时互相影响，使病情更加复杂，动脉夹层的症状往往被忽视［1］。急性心肌梗死和主动脉瘤破裂同时出现使患者的抗凝治疗出现矛盾，并捉襟见肘，针对心肌梗死的积极抗栓治疗使破裂的血液继续破入胸腔，导致病情雪上加霜。

综上所述，临床遇到主动脉夹层、主动脉瘤的胸痛患者容易误诊为急性心肌梗死。但也必须考虑升主动脉瘤同时合并心肌梗死的诊断，因为主动脉瘤的疾病特点，一旦漏诊误诊将可能造成严重后果。临床胸痛患者伴有升主动脉增宽，单侧胸腔积液、贫血应扩宽鉴别诊断的范围，积极明确主动脉疾病诊断的可能。一旦明确主动脉瘤合并心肌梗死，则需要审慎地衡量抗栓风险，及时请血管外科协助诊疗，尽最大努力降低病死率。

［1］ 陈灏珠.实用内科学［M］.第12版.北京：人民卫生出版社，2005：1593-1596.