老年脑卒中合并吸入性肺炎30例分析

肖爱莲

吸入性肺炎指被下呼吸道吸入了定殖在口咽部的病原菌，这些寄殖菌被口咽部的分泌物、胃部内容物及其他具有刺激性的液体带入肺内。吸入病原菌后导致肺组织发生化学反应和损伤，最终出现了细菌性肺炎，也是常见的肺部感染和老年人死亡的重要原因［1］。我科2011年9月—2012年3月选取有老年脑卒中后吸入性肺炎者30例，根据其发病临床表现及实验室检测结果，分析细菌的构成比例及药敏结果特点，为临床提供更好的方法，进一步控制疾病，减少痛苦，降低费用。

1 资料与方法

1.1 临床资料 30例患者常规经头颅CT或MRI诊断为脑梗死或脑出血。以脑梗死多见为23例，脑出血5例，脑出血合并脑梗死2例。男19例，女11例，年龄60岁～93岁；临床卒中合并高血压21例，慢性阻塞性肺疾病12例，糖尿病5例，胃炎及消化性溃疡出血6例，老年痴呆及癫痫、帕金森5例，纤维支气管镜吸痰3例。治愈及好转25例，死亡3例，未愈2例。

根据《全国临床检验操作规程》把病原菌进行种属鉴定，将病原菌进行培养和分离。应用MicroScan Walk Away40全自动微生物鉴定仪（美国Dade Behring公司）对菌株进行鉴定，如果患者标本在一周内培养出病原菌相同，则认为是同一菌株，不再做药敏，也不归入细菌的总数目内。

1.2 研究方法 对30例患者入院后全部常规做痰培养检查，标本留取按正规的留痰方法，行纤维支气管镜检查做灌洗液培养者有3例。

2 结 果

痰培养和气管镜灌洗液培养结果。老年脑卒中出现吸入性肺炎后，革兰阴性细菌和真菌为主要的病原菌。革兰阴性细菌检出共21株，其中肺炎克雷伯菌5株，阴沟肠杆菌6株、大肠埃希菌4株，铜绿假单胞菌5株、鲍曼不动杆菌4株；真菌检出10株，以白色念珠菌和光滑、热带念珠菌多见，分别为6株、4株、4株。革兰阳性菌不多，有8株，分别为溶血性葡萄球菌4株、草绿色链球菌4株等；厌氧菌6株。革兰阴性菌与革兰阳性菌分离率比较，有统计学意义（P＜0.01）。革兰阳性菌与真菌分离率比较，有统计学意义（P＜0.01），阴性细菌与真菌分离率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨 论

脑卒中患者往往容易合并有吸入性肺炎，导致病情复杂，死亡率颇高［2］。因为吸入性肺炎的患者往往存在误吸危险因素：如高龄老人脑血管病后出现饮水或进食后呛咳，咳嗽反射明显减弱、吞咽困难、噎塞，说话时有咕噜声，不时流涎，牙周疾患等，再加上老年人不经常刷牙，饭后不漱口，使口腔卫生极差，如果呼吸衰竭有人工气道的建立，鼻饲导致胃食管反流等均可导致误吸，一般在昏迷、呕吐、癫痫大发作等症状出现后，发现气管内吸出食物或咳出鼻饲饮食物，证明误吸的确存在。有些患者存在有隐性误吸，即误吸诱因和证据不明显，则可评估患者的咳嗽反射和吞咽功能，并把辅助证据如（胃食管p H监测）作为判断标准。老年社区获得性肺炎隐性吸入者占71%，脑卒中患者60%～90%合并吸入性肺炎，发病率高的原因与脑卒中引起吞咽功能障碍高度有关［3］。本组数据显示，老年脑卒后易致意识障碍和肢体活动受限或肌力明显下降。本资料有3例患者做支气管灌洗，治疗效果好。对于年老体弱，有脑卒中吞咽困难者，应注重纤维支气管镜检查和支气管肺泡灌洗，留取标本尽早培养，同时胃管鼻饲，加强口腔护理，一日最少2次。重症吸入性肺炎患者实施血口腔护理比非口腔护理者明显下降［4］。

吸入性肺炎的临床表现多种多样，较典型症状如发热、寒战、咳嗽、咳黄脓痰、胸痛，体征上听诊双肺可闻及干湿性啰音。辅助检查血系列提示白细胞总数、中性粒细胞均会增高。但经常会遇到表现不典型的，如表现为神经系统症状谵妄、意识出现障碍、呼吸急促，呼吸困难，无咳嗽，咳痰、无发热等。辅助检查提示：胸部X线片或肺CT常显示：右肺的病灶比左肺多见，浸润阴影易出现在上叶后段，下叶背段和后基底段。症状轻重不一，吸入的越多，病情会越重，误吸后24 h～48 h拍胸片可出现浸润影，早期胸片可无异常，但这时出现了气紧或呼吸困难，要高度警惕吸入性肺炎的发生。

本组30例患者中，有高血压病合并脑血管病患者发病率高，占到了首位，还有慢性支气管炎、糖尿病及消化性溃疡等的影响。依那普利为ACEI类，具有抑制P物质降解的作用，咳嗽及吞咽反射减弱与P物质减少相关，易导致误吸［5-7］。

分析吸入肺炎的常见致病菌构成特点可知厌氧菌的发生率也很高［8］，医院内发生的吸入性肺炎主要是革兰氏阴性杆菌和厌氧菌，且各占一半，单纯厌氧菌所致者约17%。医院外发生的吸入性肺炎厌氧菌与需氧菌混合感染约30%，单纯厌氧菌感染明显，占大多数，约为60%；医院内发生的吸入性肺炎，厌氧菌与需氧菌的混合感染约占50%，其余为需氧革兰阴性菌感染。消化球菌、梭形杆菌、脆弱类杆菌等为常见的厌氧菌，最终导致机化性肺炎、蜂窝肺。本组资料显示，30例患者脑卒中合并吸入性肺炎感染以革兰阴性细菌为主，合并有厌氧菌的感染。本组检查结果显示，真菌感染也不容忽视，尤其是白色念珠菌感染，老年患者免疫力低下，加上多种抗生素使用，耐药菌的出现，使真菌感染后死亡率增加，其中念珠菌病死率接近40%，曲霉菌病死率高达80%以上［9，10］。

［1］ 俞森洋.吸入性肺炎［J］.中华保健医学杂志，2011，13（1）：1-3.

［2］ 邹文燕，邢丽芳.吸入性肺炎并发急性呼吸窘迫综合征的护理干预［J］.全科护理，2011，9（9B）：2362-2363.

［3］ Katzan ZL.Swallowing function after stroke［J］.Neurology，2003，60：620.

［4］ Yoneyama T，Yoshida M，Ohrui T，et al.Ora care reduces pneumonia in older patient in nursing homes［J］.J Am Ceriatre，2002，4（3）：120.

［5］ Nakajoh K，Nakagawa T，Sekizawa K，et al.Relation between of pneumonia and protective reflexes in post-stroke patients with oral or tube feeding［J］.J Intern Med，2000，247（1）：39.

［6］ 高晶，郭玉璞，赵庆杰，等.颅内动脉粥样硬化的分布及炎性因素探讨［J］.中华神经内科杂志，2006，39（7）：459.

［7］ 李子渊，晏良.脑卒中伴慢性阻塞性肺疾病患者应用ACEI对并发吸入性肺炎的影响［J］.热带医学杂志，2009，9（4）：422.

［8］ 肖琴，史清秀，王碧清.不同时间咽部冰刺激对脑卒中吞咽功能障碍的影响［J］.护理研究，2010，24（10B）：2677-2678.

［9］ Gudlaugsson O，Gillespie S，Lee K，et al.Attributable mortality of nosocomial candidemia，revisted［J］.Clin Infect Dis，2003，37（9）：1172.

［10］ Lin SJ，Schranz J，Teutsch SM.Aspergillosis case fatality rate：Systematic review of the literature［J］.Clin Infect Dis，2001，32（3）：358.