真性红细胞增多症同时并发脑梗死和脑出血1例报告

旷文华， 徐丽君， 王 磊， 楼小亮

真性红细胞增多症(polycythemia vera，PV)是脑血管疾病少见的病因之一，以脑血管事件为首发表现入院的PV病例已往早有报道，但同时合并脑出血与脑梗死的情况罕见，且机制不明，本病例报道首次报道PV患者同时合并脑出血与脑梗死，并关注此类病例的治疗及预后。

1 临床资料

患者，男，41岁。因“头晕伴左侧肢体乏力、活动障碍2d”于2012年9月7日住院。患者2d前于活动中，突然出现左侧肢体偏身乏力、活动障碍，伴有头晕，无视物旋转，无头痛、恶心呕吐及视物模糊，无意识不清等，症状持续不能缓解，门诊行头部CT示:右侧基底节区密度增高影。既往体健，有长期烟酒史。

入院查体:体温37℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压140/90mmHg，颜面及四肢潮红，余内科系统查体未见异常。神经系统检查:神志清楚，言语流利，理解、自知、记忆、计算力均正常。脑神经检查无异常，左上肢肌力0级，左下肢肌力4级，右侧肢体肌力5级。双侧肌张力正常，共济运动正常，左侧肢体浅感觉较右侧减退，双侧病理征阴性，颈稍硬，克氏征阴性，布氏征阳性。头部CT:右侧基底节区密度增高影。头部MRI+MRA:右侧大脑半球多发急性脑梗死;右侧脑室旁基底节区、右侧顶叶脑出血;颅脑SWI序列扫描示右基底节区软化灶;右大脑脚华勒氏变性;脑内散在缺血灶;脑动脉硬化(以右大脑中动脉主干为甚)。头部MRV:右侧横窦及乙状窦为优势窦。血常规:WBC 16.42 ×109/L，RBC 8.78 ×1012/L，PLT 445 ×109/L，HGB 215g/L，中性粒细胞百分比85.4%，中性粒细胞绝对值14.01×109/L，淋巴细胞绝对值1.46×109/L，红细胞压积69.8%。骨髓穿刺检查:骨髓增生活跃，粒红比1.17，红系42%，各系形态无明显异常。基因检测报告:JAK2V617F基因80%突变。

诊断:(1)右侧脑室旁基底节区、右侧顶叶脑出血;(2)右侧大脑半球多发急性脑梗死;(3)真性红细胞增多症。治疗上予以放血疗法及羟基脲、康艾、乌苯美司等抗红细胞增殖及对症支持治疗。复查头部影像及血常规，患者情况稳定后带药出院。

2 讨论

真性红细胞增多症是一种以克隆性红细胞增多为主的骨髓增殖性疾病，发病率较低，其造血干/祖细胞具有异常克隆性、高增殖性及低凋亡性;临床表现以红细胞增多为主的两系或三系血细胞增多，以及由此引起的血液粘滞表现［1］。多中老年发病，男性多见。起病隐匿，偶然查血时发现。其最常见的并发症为血栓形成和出血，血栓常见于四肢、肠系膜、脑及冠状血管。出血常见于皮肤及粘膜［2］。90% ～95%患者都可发现JAK2V617F基因突变。有文献指出，PV合并脑血管事件的发生率，血栓症为12% ～39%，出血为1.7% ～20%，且血栓在动脉、静脉或者微小循环血管均可发生，且以动脉血管较为常见［3］。

已往报道的PV合并脑血管事件的病例，以老年患者为主，且以脑梗死较为常见［4，5］。有学者提出，发生脑梗死的机制为高粘血症减少了脑内血流和血小板功能的异常，因此，所有脑梗死的真性红细胞增多症患者都应做血小板计数的评估，甚至在那些可能有潜在血小板增多症的患者中也应如此［6］。

也有单纯以脑出血为并发症的PV病例，可能发生出血的机制:(1)PV患者血细胞比容升高，血容量增多造成血管内压力增大，血管内膜受损及血管过度充盈，扩张迂曲，而易致渗血出血;同时，可形成小动脉瘤，在活动及用力的情况下引起脑血管破裂出血。(2)骨髓的异常增生引起血小板质量和功能降低，不能迅速形成坚固的正常凝血块。(3)PV患者有凝血时间延长及血块退缩不良，从而导致出血［7］。

在土耳其，曾有相关文献报道1例以脑出血和脊髓的硬脊膜下血肿(Spinal subdural hematoma，SDH)为表现的PV患者，通过影像证实其脑出血、脊髓硬脊膜下血肿与脑静脉血栓形成(cerebral venous thrombosis，CVT)相关，急性的脑静脉回流障碍导致脑实质出血性梗死，并且由于重力作用血流散布到脊髓硬脊膜下，从而引起 SDH［8］。

本例患者于活动过程当中突发肢体活动障碍、头晕2d急性起病，门诊查头部CT示脑出血，以急性脑出血收入住院，住院过程中查头部MRI及SWI明确急性脑出血与急性脑梗死同时存在，血常规及骨髓穿刺结果回报提示真性红细胞增多症，并经MRV排除脑静脉窦血栓，影像证据提示:患者脑梗死病灶与脑出血病灶不同，而分别独立存在，可能为同时存在的两个疾病，亦有可能两者存在先后关系，但因为同时发生在一个大脑半球，且病灶符合右大脑中动脉分布区域，其发生机制难以解释。

尽管如此，该病例在治疗上针对病因及中性治疗，避免了防治出血与抗凝治疗相矛盾的治疗方案出现，同时真性红细胞增多症合并脑出血与脑梗死同时出现的情况罕见，就给我们提示真性红细胞增多症为脑血管意外的病因之一，不能因为少见而忽视;同时建议以脑血管意外首发的真性红细胞增多症患者，在行头部CT检查后及时完善头部MRI及MRV检查，再确定治疗方案，以免延误治疗。

［1］白 洁，邵宗鸿，井丽萍，等.185例真性红细胞增多症的临床分析［J］.中华血液学杂志，2002，23(11):578-580.

［2］辛春红，徐俊卿，隋晶蕊，等.71例真性红细胞增多症分析［J］.中国实验血液学杂志，2012，20(3):667-670.

［3］ElliottMA，TefferiA.Thrombosis and haemorrhage in polycythaemia vera and essential thrombocythaemia［J］.Br JHaematol，2005，128:275-290.

［4］Hilzenrat N，Zilberman D，Sikuler E.Isolated cerebellar infarction as a presenting symptom of polycythemia vera［J］.Acta Haematol，1992，88(4):204-206.

［5］杨艳敏，田 力，何 平.62例真性红细胞增多症并发脑血管病的临床分析［J］.中国老年学杂志，2006，26(6):830-831.

［6］Sanahuja J，Marti-Fabregas J，Marti-Vilalta JL.Carotid thrombus and cerebral infarction as the initial clinicalmanifestation of polycythemia vera［J］.Neurologia，2005，20(4):194-196.

［7］张大龙，赵国忠，陈文杰，等.真性红细胞增多症120例临床研究［J］.临床血液学杂志，1999，12(6):262-264.

［8］Nermin G，Sirin R，Yesilot N，etal.A Case Report of Cerebral Venous Thrombosis in Polycythemia Vera Presentingwith Intracranial and Spinal Subdural Hematoma［J］.Case Rep Neurol，2010，2(2):37-45.