结核病定点医院的发展与展望

姜世闻 张慧 刘小秋 王黎霞

我国实施结核病防治规划的过程中，涉及到的结核病定点医院大体可以分为两类：一是负责普通肺结核诊治的定点医院，二是负责耐多药肺结核患者诊治的定点医院。下面仅就结核病定点医院的发展历程做一介绍，并对未来发展谈谈看法。

定点医院类型及发展

解放初期，我国结核病防治机构(简称“结防机构”)主要有如下形式：一是政府全面接管的解放前从事结核病防治的个人诊所、肺病诊所、肺病医院及疗养院；二是仿照前苏联模式在部分地区成立的结核病防治所、疗养院或结核病医院。1978年8月9日，前卫生部向国务院递交了《关于结核病防治工作会议的报告》，指出县以下与整个医疗卫生网并用；县一级、人口较多、发病严重的，可以建立结核病防治所，或与县卫生防疫站或县医院合署办公，大部分县可以在县卫生防疫站或县医院设结核病防治组(科)。实际上，这是最早提出结核病定点医院的概念，即在综合医院设立结核科[1]。

一、负责普通肺结核诊治的定点医院

1998年前，上海市以结核病防治所为主体机构开展结核病防治工作，使上海市结核病疫情得到有效控制,为全国疫情最低的地区之一。但是,由于“医疗、医保、医药”体制改革造成患者难以归口统一管理的问题越来越突出；疫情的下降使得专业结防机构的工作量明显不足,面临严重生存危机；外来流动人口数量明显增加,原有结防机构难以覆盖和进行追踪管理。因此,原有结核病防治模式与机构设置已不能有效地实施现代结核病控制策略。上海市于1998年按照预防归口、网络统一、机构整合、综合管理的原则,在全国率先成立疾病预防控制中心,同时对结核病防治机构进行了改革,建立了三级结核病预防控制网络和“三位一体”新的防治模式和运作机制。各级、各类医疗预防保健机构承担肺结核患者发现工作,对可疑症状者落实X线检查和痰结核分枝杆菌检查，对发现的疑似或确诊肺结核患者转诊至结核病定点医院。结核病定点医院收治的肺结核患者实施规范化诊断、治疗，并取得了成功的经验[2]。

2004年江苏省卫生厅牵头将一批传染病院、专科医院(胸科医院、肺科医院、结核病防治院)，以及县级以上综合医院的传染科指定为结核病定点诊疗机构[3]。2005年浙江省卫生厅下发了《县级及以上医疗机构承担公共卫生计划任务》(浙卫发[2005]121号)的文件，推动了浙江省利用定点医院开展肺结核诊治工作[4]。2007年6月起“全球基金第四轮结核病项目”在西部省(自治区)进行了结核病定点医院模式的试点工作，取得了成功的经验。

2009年起“全球基金第八轮结核病项目”在全国16个省79个县(区)进行了结核病定点医院模式的扩展工作，实施效果非常显著。2012年底，全国有716个县(区)在综合医院设立结核病定点医院，占全国2659个县(区)级结核病防治机构的26.9%。

二、负责耐多药肺结核诊治的定点医院

2005年7月起“全球基金第五轮结核病项目”在部分省(自治区)进行了耐多药肺结核定点医院模式的试点工作。首先在湖北省武汉市和广东省深圳市的地(市)级耐多药定点医疗机构进行试点工作，以后在部分省的地(市)级进行扩展。目前，国家确定的定点医院主要职责为：耐多药肺结核可疑者的耐药检测；耐多药肺结核患者的住院治疗管理；耐多药肺结核患者出院后随访复查；耐多药肺结核患者登记报告相关报表的填写；配合地(市)级疾病预防控制中心(结核病防治所)做好耐多药肺结核防治的各项其他工作[5]。在此经验的基础上，2008年中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心在实施“艾滋病和病毒性肝炎等重大传染病防治科技重大专项课题、耐多药肺结核流行规律和治疗管理策略研究”等项目中，在天津市、黑龙江省、浙江省、重庆市和河南省的地(市)级耐多药定点医院进行了耐多药肺结核试点工作，取得了初步成效[6]；2009年原卫生部与比尔及梅琳达·盖茨基金会合作，进行了“医防合作开展耐多药诊治项目”的试点，即在江苏省、湖南省、内蒙古自治区和重庆市的地(市)级耐多药定点医院进行耐多药肺结核试点工作，取得了初步成效。到2012年底，全国有84个地(市)建立了耐多药肺结核定点医院，积极开展本地区的耐多药肺结核诊治工作。

通过上述实践，为我国构建定点医疗机构、基层医疗卫生机构、疾病预防控制机构间分工明确、协调配合的结核病防治服务体系提供了经验。这些经验包括确立了医疗机构承担结核病防治的公共卫生职能，调动了定点医疗机构参与结核病防治工作的积极性；探索了市场化的购买服务机制，为下一步建立中央财政、地方财政和医疗保险(简称“医保”)相结合的筹资模式积累了宝贵的经验；结防机构和定点医院建立了良好的沟通协调机制，提高了管理水平；同时也提供了结核病诊疗职能由疾病预防控制机构转型到定点医院程序方面的经验。

主要问题分析

一、工作经费的可持续发展

目前，实施耐多药诊治的定点医院和部分负责规划诊治的定点医院部分工作经费来源于“项目”的支持。如果项目结束，即面临支持经费的困难。没有项目县(区)的负责规划诊治的定点医院不能实施国家的免费政策，工作所需经费是靠创收解决。因此，如何建立长效机制解决经费投入问题已迫在眉睫，可持续发展已面临挑战[7]。

二、能力建设面临着挑战

新建立的定点医院模式，部分地区在人员配备、房屋配置和设备、装备等方面还存在问题。人才队伍不稳定，素质参差不齐；硬件条件及感染控制条件较差；工作人员待遇偏低。全球基金定点医院项目总结问卷调查结果显示，46.2%的医护人员兼职，仍有5.1%人员不具备临床执业医师资格；医务人员对定点医院结核门诊设施的满意度为62.4%，感染控制条件满意度为61.3%；对结核科室设备满意度为59.2%。

三、定点医院补偿有待解决

实施定点医院模式后，由于医院全额收费，国家的免费政策不能实施，加重了患者的负担。据全球基金项目评估结果，仅有41%的县(区)将结核病门诊诊疗费用纳入医疗保障体系，而其报销比率仅为50%左右，报销额度仅为400元左右，没有特殊政策，增加了患者的经济负担，提示定点医院补偿问题有待进一步加以解决[8-10]。

发展思路

一、设立结核病定点医院的原则

《全国结核病防治规划(2011—2015年)》提出：原则上每个县(市)应确定至少1家定点医疗机构负责诊断治疗一般结核病患者；省级、地(市)级卫生部门根据本地区域卫生规划和结核病防治工作需要，确定定点医疗机构诊断治疗耐多药肺结核及疑难、重症结核病患者[11]。据此，当地卫生行政部门应当对本地区负责结核病诊治的机构进行评估，根据评估结果制定本地区设立定点医院工作规划。扩展定点医院计划要因地制宜，稳步推进，不搞一刀切。首先要对无医疗许可证和无职业医师的县(区)尽快设立定点医院。其次，要根据本地的实际，分析目前机构类型的优势和劣势，如果存在的劣势较多则应该尽快设立定点医院。评价标准就是给结核病患者提供诊断和治疗的环境和服务水平。如果确定设立定点医院，要保证确定的医院要有意愿承担具有公共卫生特点的结核病防治工作，要有足够的医务人员承担相关工作任务，要有必需的仪器、设备开展肺结核患者发现和治疗管理工作[12]。

二、设立定点医院的程序

卫生行政部门确定设立结核病定点医院后，要保证结核病定点医院有足够符合感染控制条件的门诊和病房，要有开展公共卫生活动必须的设备和具有较高水平的医护人员。卫生行政部门应下发文件，明确各机构职责和分工，向公众发出通告。在过渡期，由县CDC相关人员和县医院结核病诊治相关人员一起共同完成此阶段的交接工作。疾病预防控制机构(简称“疾控机构”)和定点医院确定交接方法。采用结核病防治操作演练的方式进行培训；卫生行政部门制定验收标准，由卫生行政部门和疾控机构共同组成验收小组，对定点医院进行验收。未通过验收，须在验收报告中详细叙述原因及整改意见，以便达到标准[13]。

三、定点医院的保障措施

1．经费保障：当地政府要加大对结核病定点医疗机构建设的投入，完善补偿机制，对定点医疗机构承担的结核病防治任务进行合理补偿，应将定点医院的结核病防治工作纳入财政预算，确保专项经费足额到位；包括为定点医院承担结核病防治工作的相关人员提供经费补助。县(区)卫生行政部门为定点医院提供由于实施国家免费诊断治疗政策导致的检查费及药品费损失的差价；县(区)卫生行政部门按照国家结核病防治经费的测算标准，结合当地实际测定年度定点医院所需的防治经费，争取当地政府的配套经费，将结核病防治经费按活动领域拨付给定点医院。

2．医保和关怀政策保障：我国医药卫生体制改革为应对当前结核病防治面临的挑战提供了前所未有的机遇和有力的条件。为减少结核病患者经济负担，提高结核病定点医院承担公共卫生服务的积极性，应增加对肺结核患者的医疗保险报销额度，直接医疗费的报销比例至少要达到80%，努力争取达到100%。应当为贫困肺结核患者、耐多药肺结核和流动人口结核病患者发放非医疗费用补贴(如交通费和营养补助等)。以上措施可以协助结核病定点医院帮助患者完成治疗，消除传染源并减少对大众的威胁，降低并控制耐药肺结核的疫情。

3．组织制度保障：成立本地医疗机构与疾控机构合作工作领导小组，建立小组例会制度，解决医疗机构与结防机构合作过程中存在的问题；在CDC、医院和社区卫生服务机构间建立一个体系，确保结核病患者得到有效的报告、转诊、追踪和监控。建立、完善定点医院实施结核病防治工作制度；建立院内结核病患者发现、登记、报告，以及院内转诊工作流程和机制，规范肺结核患者(门诊、住院)的报告、转诊、管理工作；建立非定点医院的报告转诊工作机制，规范其他综合医疗机构报告转诊工作；建立疾控机构的追踪工作流程，规范县、乡、村疑似肺结核患者的追踪工作；建立确诊肺结核患者的管理工作机制，规范患者用药、治疗管理工作。CDC是负责结核病防治工作的技术机构，必须赋予其协调和监督医院及社区卫生机构提供的结核病防治服务的权力。

为加强结核病定点医院建设，中国防痨协会第十届理事会结核病控制工作委员会为《中国防痨杂志》组织了本期重点号文章，内容涵盖了我国结核病防治规划技术问题与建议，全球基金结核病定点医院项目效果评价，耐多药肺结核防治，流动人口结核病防治等方面为主题内容的论著和专家论坛，内容丰富、立题新颖，并具有很强的学术性、科学性和实用性[14-18]。旨在为加强结核病防治服务体系建设和能力水平等的提高，给政府与业界工作者提供参考。

参 考 文 献

[1] 戴志澄，肖东楼，万利亚.中国防痨史，北京：人民卫生出版社，2013：24.

[2] 张胜年，袁政安，梅建，等.上海市“三位一体”结核病防治模式成效初探.中国防痨杂志，2007，29(1):74-77.

[3] 潘洪秋,岳燧岩,金跃明,等.江苏省镇江市结核病防治定点医院的工作方式及作用分析.中国防痨杂志,2006,28(2):106-109.

[4] 钟节鸣,韩永兴,何铁牛,等.定点医院模式下结核病防治工作质量评估.中国农村卫生事业管理,2011,31(7):718-720.

[5] 王宇.耐多药肺结核防治管理工作方案.北京：军事医学科学出版社,2012：2.

[6] 马慧芬，孟庆跃，孔鹏，等.中国五城市耐多药结核病医防合作模式分析.中国公共卫生,2012,28(3):403-404.

[7] 李新旭，张慧，姜世闻，等.定点医院结核病防治模式保障措施的定性研究.中国公共卫生管理，2012,28(1):21-22.

[8] 王娜,王黎霞,李仁忠.四地市结核病定点医院住院初治涂阳肺结核患者医疗费用及经济负担分析.中国防痨杂志,2012,34(2):79-84.

[9] 张灿有，王黎霞，成君，等.2009年全国肺结核门诊诊疗费用在不同医疗保障制度中的报销情况分析．中国防痨杂志，2012,34(9)：576-579．

[10] 阮云洲，何广学，张慧，等.1301例流调确诊肺结核患者社会经济状况分析．中国防痨杂志，2012,34(9)：572-575．

[11] 中华人民共和国国务院办公厅．国务院办公厅关于印发全国结核病防治规划(2011—2015年)的通知[EB/OL].[2011-12-06]．http：//www.gov.cn/zwgk/2011-12/06/content＿2012869．htm．

[12] 姜世闻，张慧，王黎霞.我国结核病防治服务体系的发展与展望.中国防痨杂志2012,34(9):557-559.

[13] 吴腾燕，刘飞鹰，曹云飞，等.结核病防治新模式实施前的准备工作情况分析.中国卫生事业管理,2012, (11):826-827.

[14] 刘小秋，李峻，姜世闻.中国全球基金结核病项目流动人口结核病防治实施效果评价.中国防痨杂志，2013，35(10)：768-772.

[15] 谢海波，陈森，刘莹娟，等.定点医院模式下结核病患者满意度研究.中国防痨杂志，2013，35(10):773-777.

[16] 李峻，刘小秋，李雪，等.中国全球基金项目结核病定点医院模式实施评价.中国防痨杂志，2013，35(10)：778-782.

[17] 陈伟，虞浩，陈诚，等.县(区)级结核病防治定点医院模式的实施效果分析.中国防痨杂志，2013，35(10)：783-787.

[18] 成君，何广学，成诗明，等.中国结核病防治技术策略实施现状和建议.中国防痨杂志，2013，35(10)：835-839.