重庆市六区(县)耐多药肺结核患者发现治疗现状分析

刘英 曹奕 张文 成君

耐多药肺结核是至少对异烟肼和利福平耐药的结核分枝杆菌导致的肺结核[1]，是造成全球结核疫情回升的最主要原因之一，也是全球结核病控制工作难题[2-3]，严重影响了结核病防治进程。为此，WHO于1999 年制定耐多药肺结核控制策略，突出强调通过培养和药敏实验的患者发现策略，以及使用二线药物的治疗策略[4]。2009年为了探索我市耐药结核病防治模式，“十一五”国家科技重大专项“结核病发病模式研究”课题在重庆市三峡库区万州区、奉节县、开县、忠县、梁平县和云阳县等6个区(县)进行试点实施，对课题实施区(县)的耐多药肺结核患者发现和治疗情况进行分析，找出存在的问题，可为制定适合重庆市的耐药结核病防治模式提供依据。

资料和方法

一、研究对象

重庆市三峡库区万州区、奉节县、开县、忠县、梁平县、云阳县2009年4月1日至2012年12月31日登记的所有涂阳肺结核患者1347例(男性995例，女性352例)，包括新涂阳肺结核患者1133例、耐多药高危人群214例(其中复治慢性排菌患者和复治失败患者34例、初治失败患者25例、复发与返回的患者144例和治疗3个月末痰涂片仍阳性的初治涂阳患者11例)。

二、研究方法

1.耐多药肺结核的检测方法与质量控制：6个区(县)登记的所有涂阳肺结核患者1347例，在留痰后48 h内由各个区(县) 级结核病防治(结防)机构、定点开展耐药治疗的万州区三峡医院进行痰培养，除去污染和培养阴性157例，按照文献[5]的要求将1190例患者(新患者1015例；高危人群175例，其中复治慢性排菌患者和复治失败患者32例、初治失败患者16例、复发与返回的患者123例和治疗3个月末痰涂片仍阳性的初治涂阳患者4例)的阳性分离培养标本送至重庆市结核病防治所肺结核参比实验室进行菌种鉴定，并采用比例法进行利福平(RFP)、异烟肼(INH)、乙胺丁醇(EMB)、链霉素(S)、氧氟沙星(Ofx)和卡那霉素(Km) 6种抗结核药物的药敏试验。6个区(县) 级结防机构和三峡医院实验室均经市结核病防治所培训，并验收批准，均具有开展痰培养能力。

2.耐多药肺结核的诊断：药敏试验结果显示对异烟肼和利福平同时耐药的肺结核患者[1]。

三、统计学分析

按照患者治疗分类、年龄、性别等流行病学基本资料和诊断、治疗数据，录入Excel建立数据库，采用SPSS 16.0统计学软件进行分析。计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.05。

结 果

一、患者发现情况

1190株进行耐药检测的菌株，经菌种鉴定1189株为结核分枝杆菌，1株为非结核分枝杆菌。传统药敏试验结果显示，84例确诊为耐多药肺结核，总检出率为7.1%。

1.不同人口学特征的涂阳患者中耐多药肺结核检出情况：84例耐多药肺结核中，男61例，女23例，耐多药检出率分别为6.9%(61/883)和7.5%(23/306)，不同性别之间的检出率差异无统计学意义(χ2=0.07，P>0.05)。

将84例耐多药肺结核患者，按照患者年龄分为4组(≤20岁、>20～岁、41～岁、61～80岁)，各年龄组耐多药患者例数分别是7、25、39和13例。各年龄组之间涂阳患者耐多药检出率分别为6.9%(7/102)、8.7%(25/286)、7.8%(39/499)、4.3%(13/302)，不同年龄组间的检出率差异无统计学意义(χ2=2.15，P>0.05)。

不同性别、年龄组涂阳患者中的耐多药肺结核检出率详见表1。

2.不同患者分类的涂阳患者中耐多药肺结核检出情况：在确诊患者中，新涂阳患者和高危人群中的耐多药检出率分别为3.6%(37/1015)、27.0%(47/174)，高危人群的耐多药检出率明显高于新涂阳患者，两者间的差异存在统计学意义(χ2=123.5，P<0.01)(表2)。

3.耐多药可疑患者菌株运送情况：6个区(县)与市结防所(主城区)的平均间距为282 km，单程运送菌株费用平均为450元人民币；耐多药可疑患者菌株运送情况的结果显示：梁平县、奉节县、万州区、开县、忠县、云阳县耐多药可疑患者留痰至开展药敏试验的时间间隔分别为118.9、118.0、99.4、75.2、67.6、66.0 d；平均为90.9 d。

二、耐多药肺结核患者治疗情况

1.耐多药患者的纳入治疗率：84例耐多药肺结核患者中，仅22例患者纳入项目研究进行治疗，占26.2%；62例耐多药肺结核患者未纳入本研究治疗，占73.8%。

2.未纳入原因分析：对62例耐多药肺结核患者未纳入治疗的原因进行调查，结果显示：62例耐多药肺结核患者中，因经济原因拒绝到定点医院导致无法纳入研究治疗者占多数，占41.9%(26/62)；其次为死亡、无法联系、高龄和(或)身体状况差与病情复杂、正在追踪、人口流动不能治疗者分别占17.7%(11/62)、14.5%(9/62)、8.1%(5/62)、11.3%(7/62)、1.6%(1/62)；此外，有3例耐多药肺结核患者选择到其他医院进行治疗，占4.8%(3/62)。

表1 性别和年龄组别耐多药肺结核检出率

注a：表示性别之间差异无统计学意义，χ2=0.07，P=0.79；b：表示各年龄组之间差异无统计学意义，χ2=2.15，P=0.54

表2 耐多药肺结核可疑者筛查及不同患者分类检出率

讨 论

一、耐多药肺结核患者发现现状

WHO建议国家结核病规划应根据自身的技术能力和资源情况，确定哪一组患者应该进行常规的药敏试验检查，而不是对所有危险人群均进行药敏试验检查[1]。对本研究确诊耐多药情况进行分析，在1015例新涂阳患者中发现耐多药肺结核患者37例，174例高危人群患者中发现耐多药肺结核患者47例，即在27例新涂阳肺结核患者中才能筛查出1例耐多药肺结核患者，而在3.7例高危人群中就能筛查出1例耐多药肺结核患者，显示在高危人群中进行耐多药肺结核筛查具有更高的收益，也证实了高危人群筛查是在资源和能力有限的地区可行的、符合成本效益的患者发现策略[6-7]。

目前，重庆市耐多药肺结核患者发现策略为：区(县) 结防机构、三峡中心医院对所有的涂阳肺结核患者的菌株进行痰培养，将阳性分离培养物送至重庆市结核病防治所肺结核参比实验室进行菌种鉴定和药敏试验。但这种发现方式存在一些因素的制约。6个区(县)距离市结防所较远，平均距离为282 km以上，菌株运送成本较大，导致菌株无法在规定时间送至市结防所进行菌种鉴定及药敏试验。从6个区(县)留痰到市结防所开始进行药敏试验平均需90.9 d，影响了菌株质量，大多数菌株在药敏试验之前需要转种，造成留痰至进行药敏试验所需时间较长，同时传统药敏试验耗时较长，使耐多药结核病患者确诊时间延长，患者治疗滞后，不能得到及时治疗或无法治疗(死亡、无法联系)，造成耐多药患者的传染期增长，严重影响结核病疫情控制。因此，根据重庆市各区(县)所处的地理位置和环境，将所有区(县)按片区划分，就近设立耐药定点医院，并开展传统药敏试验；同时，加强实验室能力建设，采用耐药结核病新诊断工具，缩短耐多药结核病患者的发现时间，为有效开展耐药结核病患者的后续治疗工作提供保障。

二、耐药结核病治疗现状

本研究结果显示：耐多药肺结核患者仅22例患者纳入研究进行治疗，治疗率仅为26.2%。对未纳入治疗原因进行分析发现：经济原因是导致无法纳入研究进行治疗的最主要因素。三峡库区耐药定点治疗机构设在三峡中心医院，疑似耐多药患者住院时间中位数12 d，日均住院费用433.0元人民币[8]，而其他5个区(县)的患者到三峡中心医院治疗需要自己垫付诊疗费用(跨区域结账尚未实施)，大多数患者因经济困难，无法支付费用；同时总治疗费用高，中位数5123.5元人民币[8]，且报销比例低，仅为50%；因此，患者无法承受高额的费用，造成接受治疗的意愿不强，导致纳入研究治疗率低。重庆市耐药结核病防治工作以本课题为契机，与医改相结合，市政府于2011年出台了《重庆市人民政府关于2011年医改重点工作安排意见》(渝府发〔2011〕16号文件)，将耐药结核病治疗费用的医保报销比例提高到90%，最高限额提高到每年5万元人民币/人。建立了有效的耐药诊疗费用筹资模式，保障了耐药结核病防治工作的可持续发展。

耐多药结核病患者的发现治疗是耐多药结核病防治工作的关键环节，探索适合当地耐多药结核病防治的新模式尤为重要。因此，在今后工作中，加强政府承诺、加大投入；将耐多药结核病防治列入结核病防治规划，制定合理的耐药结核病实施工作管理办法；结合医保，建立有效的耐药诊疗费用筹资模式。通过以上各种努力，保障耐药结核病防治工作的可持续发展，以有效降低结核病疫情。

参 考 文 献

[1] World Health Organization.Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis.Geneva: World Health Organization,2008.

[2] Blower SM,Chou T. Modeling the emergence of the ‘hot zones’:tuberculosis and the amplification dynamics of drug resistance.Nat Med,2004,10(10):1111-1116.

[3] 肖东楼.中国结核病防治工作进展与成就.中国防痨杂志,2008,30(6):491-493.

[4] World Health Organization.Guidelines for establishing DOTS-Plus pilot projects for the management of multidrug-resistant tuberculosis(MDR-TB). Geneva:World Health Organization，2000.

[5] 全国结核病耐药性基线调查办公室.全国结核病耐药性基线调查实施手册.北京:中国协和医科大学出版社,2007.

[6] 徐彩红,李仁忠,陈明亭,等.耐多药肺结核患者发现及治疗策略分析.中国公共卫生,2011, 27(4):391-393.

[7] 刘英,刘洁,靖宽和,等.重庆市结核病药物耐药监测结果分析.现代预防医学,2012,39(3):692-694.

[8] 李仁忠,耿铖,张惠.地市级结核病定点医院耐多药肺结核诊断和治疗现状分析.中国防痨杂志,2011,33(2):82-86.