中国全球基金项目结核病定点医院模式实施评价

李峻 刘小秋 李雪 李新旭 张慧 王黎霞 姜世闻

吸纳所有的卫生服务提供者参与结核病控制，建立医疗机构-结核病防治机构（简称“结防机构”）的合作（简称“医防合作”）模式是“全球遏制结核病策略”的六大要素之一［1］。20世纪90年代以来，我国推行并不断规范肺结核患者归口管理和转诊追踪工作［2］，建立了医疗机构转诊与结防机构治疗为主的医防合作模式［3］，为防控工作做出了重要贡献。然而，调查显示，结核病患者首诊倾向于医疗机构，结防机构诊疗资质、人力和设备资源匮乏等问题凸显，防治服务体系建设仍面临诸多问题和挑战［4-5］。为解决上述矛盾，中国全球基金结核病项目在我国部分地区实施了定点医院模式试点工作，旨在建立和探索结防机构和定点医院合作机制，调动并规范医疗机构实施防治规划，提高诊疗和防治工作质量。本研究对2009年10月至2011年9月期间项目覆盖40个县（区）的患者发现和治疗管理实施情况进行评价，为总结项目实施效果和经验、推广适宜的防治模式提供依据。

资料和方法

一、资料

资料来源于结核病管理信息系统和中国全球基金项目结核病定点医院模式评估调查表，收集2009年10月1日启动项目的16个省（市、自治区）中的40个县（区）的相关资料，并选择40个非项目覆盖的对照县（区）及全国县（区）级机构同期资料进行对照。调查时间涵盖项目启动前1年和实施2年期间的数据（项目实施前1年：2008年10月1日至2009年9月30日；项目实施第1年：2009年10月1日至2010年9月30日；项目实施第2年：2010年10月1日至2011年9月30日）。数据覆盖的16个省（市、自治区）为：山西、内蒙古、黑龙江、浙江、福建、江西、山东、湖南、广西、重庆、四川、贵州、云南、陕西、甘肃、宁夏。项目实施前1年、实施后2年所辖人口分别约为2180万、2117万和2204万人。

二、方法

1．项目医防合作机制及实施措施：县（区）级定点医院承担肺结核患者诊疗收治工作，为肺结核可疑症状者提供免费的痰涂片和胸部X线检查，为确诊患者提供免费的抗结核药物、疗程期间的3次痰涂片检查、2次肝功能检查、1次胸部X线检查，健康教育和心理支持工作，承担患者登记报告，聘用专职工作人员等；县（区）级结防机构（包括CDC和结核病防治所）承担项目管理和规划管理等工作，建立与定点医院和基层医疗卫生机构的沟通合作机制；县（区）级其他医疗卫生机构报告并转诊发现的疑似及确诊患者；基层医疗卫生机构落实推荐、协助追踪及治疗管理等工作。中央、省级和地市级项目执行单位承担召开工作会议、培训、设备及经费拨付等管理工作。

2．调查表的制定和研究的主要内容：．组织国家级流行病学和结核病防控领域专家讨论和制定调查表，由经培训的各地区结防机构调查员在项目实施单位现场查询资料，填写调查表，收集定点医院模式实施的基本信息（包括实施定点医院模式原因、医院类型和各机构职责等）。研究采用定量研究方法，评价项目地区实施前1年和实施后2年情况，与全国水平和对照县（区）同期情况分析比较。研究内容主要包括：患者登记、转诊追踪的总体到位和治疗管理等，使用患者登记率、总体到位率和完成治疗率作为评价的主要指标。对照县（区）的选择标准：按照属于同一个地市，由东往西顺时针方向选择同一经济类型且地理位置最近的县（区）。

三、统计学分析

对上报的现场调查表和结核病信息管理系统的相关数据进行复核和统计处理，保证数据的完整性和准确性。现场调查表采用双录入，使用SPSS 17．0进行统计分析，采用卡方检验分析比较项目地区实施前后，以及与全国和对照县（区）情况的差异，以P＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

一、结核病定点医院模式实施概况

项目地区于2009年10月1日起启动实施结核病定点医院模式。调查40个项目县（区）设立结核病定点医院原因，结防机构人员数量和房屋、设备不足的所占 比 例较高，分 别 为 87．5% （35／40）和72．5%（29／40），部分地区在项目实施前结防机构门诊医生无临床执业医师资格、门诊无医疗机构职业许可证。定点医院选择县（区）医院的比例最高，占62．5%（25／40）。项目实施后，定点医院主要承担结核病管理信息系统报告，结防机构主要承担追踪网络报告未到位患者和实施患者治疗督导管理。

表1 项目地区结核病定点医院模式实施概况

二、患者发现与治疗管理

1．新发现患者登记情况：项目实施期间，40个县（区）共登记30 527例活动性肺结核患者，总体登记率为69．7／10万（30 527／43 810 000），其中，涂阳肺结核患者登记13 256例，登记率为30．3／10万（13 256／43 810 000）。与项目实施前1年比较，项目实施前后总体活动性和涂阳肺结核患者登记率均略有波动，差异均有统计学意义（χ2＝48．3，P＜0．01；χ2＝12．0，P＜0．05）。全国2008—2010年活动性和涂阳肺结核患者登记率下降明显，不同年度间差异均有统计学意义（χ2＝6297．5，P＜0．01；χ2＝2790．0，P＜0．01）。项目实施前与实施后活动性和涂阳肺结核患者登记率与同期全国登记水平均呈现下降趋势。具体见表2。

2．结核病疑似患者转诊追踪到位情况：项目实施期间，40个县（区）结核病疑似患者总体到位率为96．4%（20 616／21 377）。与项目实施前1年比较，项目实施后总体到位率由88．2%（9339／10 589）升高到96．9%（10 547／10 881），差异均有统计学意义（χ2＝825．6，P＜0．01）。40个对照县（区）3年间总体到位率变化差异也有统计学意义（χ2＝20．6，P＜0．01）。项目实施前后，项目地区的总体到位率提高的幅度略高于对照县（区）（表3）。

3．治疗转归情况：2009年10月1日至2011年3月31日，40个县（区）涂阳肺结核患者完成治疗率为94．7%（9323／9844），初治涂阴肺结核患者完成治疗率为93．6%（9201／9830）。项目地区涂阳肺结核患者和初治涂阴肺结核患者完成治疗率项目实施前后比较有显著提高（χ2＝6．4，P＜0．05；χ2＝24．4，P＜0．01）。对照县（区）3年患者治疗转归结果均差异无统计学意义（χ2＝4．9，P＞0．05；χ2＝5．8，P＞0．05）。具体见表4。

讨 论

一、定点医院模式实施总体评价

调查发现，肺结核可疑症状者首次就诊往往选择医疗机构，结防机构初诊比例仅为6．9%［4］。与此同时，结防机构还存在人力和设备资源匮乏、诊疗服务能力有限、实验室网络建设和感染控制措施等问题［3，5］。研究结果表明，全球基金结核病定点医院项目实施前，近1／2县（区）的结防机构存在缺乏临床执业医师资格的门诊医生或不具备医疗机构执业许可证，大部分结防机构人员和设备数量不足，因此主动实施机构改革探索新模式迫在眉睫。项目实施后，优先选定具有临床诊疗资质和收治传染病患者

表2 项目地区新发现患者登记情况

表3 项目地区结核病疑似患者转诊追踪到位情况

表4 项目地区治疗转归情况

能力的医疗机构作为结核病定点医院，保证了诊疗服务质量，更好的发挥了医疗资源优势［6］，特别是鉴别诊断、不良反应、各种突发状况以及合并症等情况的处理能力，有助于减少医疗纠纷的发生。同时，项目较好的落实了结防机构、定点医院、基层和其他医疗卫生机构职责和合作机制，规范了患者报告、转诊追踪和治疗管理工作，实施效果比实施前的模式好［7］，结防机构专注加强患者追踪、督导服药管理、培训、健康促进和质量控制等规划管理工作，有助于提高基本DOTS实施工作质量［8］。

二、患者发现和治疗管理评价

研究表明，医防合作可以明显提高肺结核患者的发现水平［9］。而不同医防合作模式中，结核病定点医院患者诊断延迟时间较短，有助于提高患者发现水平［7，10］。本研究发现，项目实施前后，活动性和涂阳肺结核患者登记率略有下降，而全国同期患者登记率下降趋势较为明显。考虑到2010年全国活动性和涂阳肺结患病率较2000年呈下降趋势［4］，项目地区患者登记率的变化或符合全国结核病疫情下降的特点。与此同时，结果表明项目地区的患者发现工作水平没有因医防合作模式的转变而下滑，提示还有潜力开展主动筛查工作提高发现水平。另一方面，肺结核可疑症状者首次就诊综合医院的比率为29．2%［4］，还有较大部分患者首次就诊基层和其他医疗卫生机构，其初筛、推荐和转诊工作质量也对患者发现工作有重要影响。这些都有待进一步研究和论证。

与对照县（区）相比，项目地区总体到位率和完成治疗率有一定程度的提高，肯定了实施定点医院模式的积极效果，这与项目实施过程中的各项保障措施密不可分。（1）行政保障：各级卫生行政部门主动参与，严格选定定点医院，建立各项管理制度和协调工作机制，进行督导评价。（2）经费保障：利用全球基金项目经费、中央和地方各级结防经费，建立多渠道筹资机制，保障了工作和患者服务经费。（3）机制保障：加强了医防合作的沟通协调，建立合作机制，结防机构和定点医院各部门建立了内部管理制度，加强责任意识。（4）质量保障：各级机构制定并实施工作计划，举办培训班，提供必要的技术支持和监督评价，提高各项工作质量。

三、指导意义

《全国结核病防治规划（2011—2015年）》明确提出：“逐步构建定点医疗机构、基层医疗卫生机构、疾病预防控制机构分工明确、协调配合的防治服务体系”［11］。定点医院作为定点医疗机构的重要组成部分［5］，将对高质量地实施“十二五”规划发挥重要作用。结合项目定点医院模式的实施效果和成功经验，建议从以下几点考虑定点医院模式的建设和发展。

第一，按照工作实际确定定点医疗机构。对于资质不全（没有医疗许可证和临床执业医师资质）、人力和设备资源不能满足工作需要、诊疗工作质量较差的结防机构，应合理规划，尽快选定具有临床诊疗资质和收治传染病患者能力的医院作为结核病定点医疗机构。

第二，应建立筹资机制解决定点医院模式的可持续发展问题。项目结束后，定点医院模式在承担公共卫生职责、人员补偿，以及开展培训、督导和实验室质控等工作经费等方面还存在较大缺口；另一方面，与目前结防机构实施的国家免费诊疗政策相比，定点医院增加了诊疗服务项目，提高了服务价格，缺乏合理的补偿和筹资渠道，将加剧患者的经济负担。

第三，应进一步规范定点医院的诊疗服务，加强结防机构规划管理职责。研究发现，部分定点医院住院比例高、滥用二线抗结核药品、医疗费用昂贵，在现有医疗保险报销水平下对大部分患者构成灾难性支出［12-13］。结防机构在诊疗职责转型后可能存在责任缺失，减少结核病防治专职人员，造成规划管理工作质量下滑。因此，卫生行政部门应加大对定点医院和疾控机构的监督管理，建立考核机制，强化结防机构职责，规范定点医院诊疗工作。

［1］World Health Organization．The stop TB strategy．Geneva：World Health Organization，2004．

［2］姜世闻，刘小秋，徐汉成，等．医防合作的进展与展望／／中国防痨协会．2007年中国防痨协会全国学术会议论文集，南京，2007．北京：中国防痨协会，2007：19-21．

［3］于竞进，王宇，肖东楼．全国结核病防治规划（2001—2010年）终期评估报告．北京：中国协和医科大学出版社，2011：11-14．

［4］全国第五次结核病流行病学抽样调查技术指导组，全国第五次结核病流行病学抽样调查办公室．2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告．中国防痨杂志，2012，34（8）：485-508．

［5］姜世闻，张慧，王黎霞．我国结核病防治服务体系的发展与展望．中国防痨杂志，2012，34（9）：557-559．

［6］李新旭，姜世闻，王黎霞，等．医疗机构参与定点医院结核病防治模式试点实施情况的定性调查．实用预防医学，2012，19（1）：133-135．

［7］梁明理．不同医防合作形式控制结核病的效果评价研究．济南：山东大学，2010．

［8］钟节鸣，韩永兴，何铁牛，等．定点医院模式下结核病防治工作质量评估．中国农村卫生事业管理，2011，31（7）：718-720．

［9］黄飞，王黎霞，成诗明，等．医防合作对提高肺结核患者发现的影响．中国防痨杂志，2010，32（7）：361-364．

［10］阴佳，魏晓林，邹冠炀，等．不同医防合作形式的结核病患者诊治现状分析．中国公共卫生管理，2012，28（4）：407-409．

［11］中华人民共和国国务院办公厅．国务院办公厅关于印发全国结核病防治规划（2011—2015年）的通知［EB／OL］．［2011-12-06］．http：／／www．gov．cn／zwgk／2011-12／06／content＿2012869．htm．

［12］赵津，李仁忠．结核病定点医院肺结核诊断治疗管理现况分析．中国健康教育，2011，27（1）：13-17．

［13］李仁忠，耿铖，张慧，等．地市级结核病定点医院耐多药肺结核诊断和治疗现状分析．中国防痨杂志，2011，33（2）：82-86．