以肾病综合征表现的兄妹Alport综合征2例报告

赵波， 肖祖刚

Alport综合征（alport syndrome，AS）是以血尿、感音神经性耳聋、眼部异常及进行性肾功能减退为临床特点的遗传性肾小球基底膜疾病。临床表现以镜下血尿最常见，少有以肾病综合征方式起病的。临床上表现为肾炎型肾病，激素耐药，有家族史的需考虑遗传性肾小球疾病，尽早行肾活检确诊，并判断其遗传方式。

1 病例资料

病例1，男，5岁，因反复水肿、尿检异常2年余，于2010－07－13入院。其母、妹妹均有血尿、蛋白尿病史。入院查体：体质量18kg，颜面及眼睑水肿，心肺无异常。肝脾不大，双下肢无水肿及皮疹。入院查尿常规蛋白＋＋＋，红细胞＋＋＋＋，潜血＋＋＋；白蛋白23．7g／L，胆固醇9．19mmol／L，肌酐、尿素氮均正常；补体 C3、C4 正常。HBsAg（＋），HBeAg（＋），纤维蛋白原5．99g／L，铜蓝蛋白0．191g／L；24h尿蛋白定量2．8g，泌尿系统B超正常，眼科角膜K－F环（－），双耳听力检测正常。予肾活检光镜提示：可见15个肾小球，未见肾小球球性硬化及节段性硬化，肾小球系膜细胞和基质中－重度系膜增生，伴局灶节段性内皮增生，毛细血管襻受压，基底膜增厚，但无钉突样改变，未见明显系膜插入及双轨征形成，上皮下、内皮下系膜区无明显嗜复红蛋白沉积，未见白金耳样结构，壁层上皮细胞无增生，未见新月体形成；肾小管上皮细胞颗粒及空泡变性，灶状萎缩（约10%），肾间质可见灶状炎性细胞及泡沫样浸润伴纤维化，小动脉管壁增厚，管腔狭窄。免疫荧光：HBsAg（－），HBcAg（－）；IgM＋＋＋，团块状沉积。Ⅳ型胶原检查：α3（－），α5（－）；电镜：肾小球系膜细胞和基质增生，基底膜厚薄不均，有撕裂现象，未见电子致密物，上皮细胞足突节段性融合，肾小管肾间质无特殊病变，符合AS。

病例2，女，3．5岁，病例1之妹，因反复水肿、尿检异常1年，于2010－07－13入院。其母及哥哥均有蛋白尿、血尿病史。入院时查体：体质量11．5kg，血压正常，颜面眼睑水肿，肝脾不大，双下肢无皮疹及水肿。尿常规：蛋白＋＋＋，红细胞＋＋＋，潜血＋＋＋；白蛋白16．4g／L，胆固醇14．88mmol／L，血钾2．4mmol／L，血钙1．96mmol／L，补体C3、C4均正常，抗“O”正常；铜蓝蛋白0．136g／L，纤维蛋白原5．83g／L，24h尿蛋白定量1．81g，尿4项提示：非选择性蛋白尿。泌尿系统B超正常。眼科会诊未见异常，双耳听力检测正常。与其哥哥同时进行肾活检，肾活检病理光镜免疫电镜描述相似。Ⅳ型胶原检查：α3间断阳性，α5间断阳性。

2 讨论

AS根据遗传方式可分为X连锁显性遗传（约占80%）；常染色体隐性遗传（约占15%）；常染色体显性遗传（极少数）。分别因编码Ⅳ型胶原不同α链的基因COL4A5和（或）COL4A6、COL4A3和（或）COL4A4突变所致。

AS的肾脏表现以血尿最常见。X连锁显性遗传型AS男性患者均会出现蛋白尿，甚至出现肾病范围蛋白尿，肾病综合征的发生率为30%～40%。国内北京大学第一医院报道蛋白尿达肾病综合征水平者占31．8%，并提示预后不佳［1］。本组资料中，男童5岁，女童3．5岁，亲兄妹，临床表现为反复水肿，大量蛋白尿、血尿、低蛋白血症、高胆固醇血症，表现为肾炎型肾病综合征；该兄妹的母亲有肾脏疾患，最终该兄妹同时肾活检，肾脏病理电镜相似，有肾小球基底膜广泛增厚或变薄以及致密层分裂的典型改变而确诊［2］。AS听力障碍表现为感音神经性耳聋；其特征性眼部病变包括前园锥形晶状体、眼底黄斑周围点状和斑点状视网膜病变以及视网膜赤道部视网膜病变。该组资料中，均未出现眼疾及听力改变。

本组资料中，男、女童为亲兄妹，其母22岁，有肾脏疾患蛋白尿史（未确诊），男童Ⅳ型胶原检查α3（－），α5（－）；女童Ⅳ型胶原检查α3间断阳性，α5间断阳性；推测男、女童遗传方式为X连锁显性遗传。丁洁等［3］检测不同组织基底膜Ⅳ型胶原α链以确定AS遗传型，这对于小家系以及家族史不确定的患者尤为重要。

关于AS的治疗，尚无药物可以改善肾组织基膜中Ⅳ型胶原的损伤。本组资料中，男、女童均给予足量强的松、环孢A、卡托普利治疗4周，仍为大量蛋白尿，家长放弃治疗后失访。目前，对AS动物模型的基因治疗取得了一定进展，但基因治疗用于临床尚需待以时日［4］。

［1］ 王芳，刘晓宇，丁洁，等．Alport综合征男性患者蛋白尿特点分析［J］．中华医学杂志，2012，92（12）：835－837．

［2］ 杨霁云，王芳，丁洁，等．中国Alport综合征临床特征［J］．临床儿科杂志，2003，21（10）：601－604．

［3］ 丁洁，姚勇，黄健萍，等．检测不同组织基底膜Ⅳ型胶原α链确定Alport综合征遗传型［J］．中华儿科杂志，1999，37（2）：90－93．

［4］ Timpl R．Structure and biological activity of basement membrane proteins［J］．Eur J Biochem，1989，180（3）：487－502．