儿童大叶性肺炎36例临床特点及误诊原因分析

贾战文

大叶性肺炎指病变累及一个肺段以上肺组织，临床上高热、恶寒开始，继而胸痛、咳嗽、咯痰，呼吸困难并有肺部体征。感染中毒症状较重，多由肺炎链球菌引起。但随着抗生素的广泛运用，由肺炎链球菌等细菌感染引起的大叶性肺炎已明显减少。随着检测水平的提高，由肺炎支原体感染引起的大叶性肺炎显著增多。自2009年以来，本院儿科诊断为大叶性肺炎有明显增多趋势，临床症状多为亚急性。近年来，自开展ELISA方法检测血清 MP－IgM以来，确诊支原体肺炎的病例较以前明显增多［1］，由于病原体的变化，临床症状与体征也相应发生较大的变化，从而使误诊病例也明显增多。现分析误诊的36例大叶性肺炎资料。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2009－05／2012－11河南省襄城县人民医院儿二科收治住院的曾被误诊的大叶性肺炎患儿36例，其中男20例，女16例；年龄3个月至2岁6例，～7岁12例，～14岁18例。

1.2 诊断标准 均符合《诸福棠实用儿科学》［2］中大叶性肺炎的诊断标准。

1.3 纳入标准 （1）大叶性肺炎患儿被误诊为其他疾病者；（2）年龄≤14岁；（3）全程在本院治疗。

1.4 排除标准 病历资料不全者。

1.5 观察指标 发热持续的时间、肺部湿啰音出现、消失的时间和住院时间。

2 结果

2.1 临床表现 仅有发热表现28例（77.8%），拒乳、精神反应差或哭闹不安6例（16.7%），以腹泻、呕吐或腹痛发病者2例（5.6%）。发病3d后有咳嗽的16例，呼吸急促20例，发病7d后有肺部有湿啰音的28例。病程在1周以内15例，最短者3d；病程在1周以上21例，最长者2个月，平均8.5d。发热患儿体温38.0～41.5℃，热程3～15d；咳嗽25例；听诊闻及呼吸音粗30例，湿啰音在5～12d出现，平均8.8d。

2.2 实验室检查 血常规白细胞及中性粒细胞增高20例，白细胞及其分类正常14例，白细胞减少2例。

2.3 X线表现 胸片早期仅有肺纹理增粗或正常30例，3d后肺野出现大片状边缘模糊致密影者18例，6d后出现大片状边缘模糊致密影者12例。

2.4 误诊的疾病 误诊为急性上呼吸道感染20例（55.6%），急性胃肠炎4例（11.1%），病毒性脑炎3例（8.3%），败 血 症 3 例 （8.3%），肺 结 核 2 例（5.6%），中毒性菌痢2例（5.6%），手足口病和麻疹各1例（2.8%）。

2.5 治疗转归 根据药敏结果选用相应的抗生素治疗，主要敏感药物为派拉西林他唑巴坦（广州白云山天心制药股份有限公司）及阿莫西林克拉维酸钾（哈药集团制药总厂）等；培养结果均为阴性的根据临床经验用药。36例患儿治疗2～4周，均达到临床治愈，体温恢复正常时间7～14d。

3 讨论

大叶性肺炎曾是儿科常见病，随着抗生素的广泛应用，多年来已明显减少。但自2009年以来有明显增加趋势［2］。以前认为，大叶性肺炎多见于＞3岁的年长儿［3］。多有发热、咳嗽、咯痰，X线改变可早于肺部体征，病菌以肺炎链球菌多见［3］。X线多表现单侧病变，约占80%以上，大多在下叶［3］。林琴等［4］在2005年提出，大叶性肺炎的病因不单是肺炎链球菌，而是支原体、病毒和副流感嗜血菌等多种病原体的混合感染。由于病原体的变化和混合感染造成临床症状和体征也发生较大的差异性。

大叶性肺炎误诊原因包括：（1）大叶性肺炎缺氧及毒血症引起的多系统多脏器损害，并不仅仅影响呼吸系统。临床上虽以发热、咳嗽及气促为最常见三大症状，但早期并不是一一都表现出来，而是以呼吸系统以外的症状出现。因此，对大叶性肺炎的发病过程、病理生理认识不够深刻，警惕性不足是导致误诊的主要原因。（2）在鉴别诊断上存在片面性。先入为主，思路狭窄，缺乏全面认识。当遇到以腹痛、恶心、呕吐为主要表现时，只注意消化系统检查，很少考虑肺下叶炎症刺激膈神经以脓毒血症的损害也可导致类似症状［5］。（3）对病史询问不详细，查体不仔细，对已出现的肺部体征不够重视，未作必要的辅助检查。胸片早期仅有肺纹理增粗或正常30例，3d后肺野出现大片状边缘模糊致密影者18例，6d后出现大片状边缘模糊致密影者12例。（4）忽视对病情变化观察的重要性。在肺炎早期或脱水时肺部湿啰音可不出现，当肺组织有突变其演变为演变性渗出期或补液后出现湿啰音，对诊断有重要意义（排除输液速度过快引起的肺水肿）。本组病例肺部湿啰音在5～12d出现，平均8.8d。（5）个别患儿家长因担心X线辐射拒绝胸片检查。因此，做好医患沟通也具有重要意义。（6）基层医生尤其是个体医生对该病认识不够。

［1］何惠惠.小儿肺炎支原体肺炎120例回顾性分析［J］.中国中西医结合儿科学，2011，3（1）：75.

［2］胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学［M］.7版.北京：人民卫生出版社，2002：1174－1216.

［3］贾战文.小儿大叶性肺炎106例临床特点分析［J］.中国中西医结合儿科学，2012，4（2）：147－149.

［4］林琴，余更生，田杰.儿童大叶性肺炎病原学变迁的临床分析［J］.重庆医学，2005，34（2）：214.

［5］熊开钩.右下肺大叶性肺炎误诊急性阑尾炎［J］.新医学，1984，16（5）：255－256.