置管固定引流术治疗高位肛周脓肿30例

赖日东，刘爱红，陈少红

1.广东省深圳市第五人民医院肛肠科（深圳518001）

2.广东省深圳市西乡人民医院（深圳518102）

高位肛周脓肿传统治疗多采用切开挂线术，由于该术式通过挂线慢性切割开的肌肉多，损伤大，患者疼痛剧烈，愈合时间长，并发症较严重。2001年4月—2012年3月，我们采用置管固定引流术治疗30例，取得了较好疗效。

1 资料和方法

1.1 临床资料 全组共61例，均排除高血压、心脏病、糖尿病、结核病、艾滋病、梅毒、肛门直肠尖锐湿疣、孕妇及哺乳期妇女等。半随机分为2组，观察组30例，男22例，女8例；年龄18～66岁，平均43岁。病程7～22 d，平均12 d。对照组31例，男20例，女11例；年龄17～62岁，平均40岁。病程5～19 d，平均11 d。两组临床资料比较，无显著性差异（P＞0.05）。

1.2 内口和低位脓腔处理 骶麻或腰俞麻醉，截石位或患侧卧位。于脓肿波动明显处（或穿刺抽出脓液处）作放射状或弧形切口，充分排脓，以食指分离脓腔间隔。甲硝唑液冲洗，修剪切口，扩大成梭形，切除脓腔壁送病理检查。球头探针自脓腔切口探入并沿脓腔底部探查内口，另一食指伸入肛内引导，寻找内口，如未找到内口，用探针在齿线附近探查最薄弱处为内口，探针于此处穿出。沿探针切开切口至内口之间组织，切口向齿线上延长0.5～1.0 cm，7号丝线结扎切口两侧黏膜。若不合并低位脓肿，则在麻醉前肛门指诊压痛最明显的齿线附近处，或指检齿线附近凹陷处即为内口，于内口做一放射状切口至肛缘，并向外延长约1～2 cm，同样方法处理内口。

1.3 高位脓腔处理 观察组采用置管固定引流术：以探针、止血钳或手指从切口仔细探查，分离脓腔间隔。放置一根与脓腔大小相应的乳胶管至脓腔基底部，乳胶管上各个侧面剪开数处侧孔，下端缝扎固定在创缘皮肤。如果高位脓腔有狭窄段，乳胶管放置困难，可用止血钳钝性撑开脓腔狭窄段，使乳胶管能宽松放置至脓腔基底部。对照组采用挂线术：切开内口与切口之间皮肤和皮下组织，显露肛管直肠环和内口。探针后端系10号丝线，丝线另一端系橡皮筋，将探针从脓腔切口探入，内口穿出，引出橡皮筋，使橡皮筋置于肛管直肠环与脓腔顶部之间的腔道中。橡皮筋勒住肛管直肠环肌部，松紧适宜，丝线将橡皮筋结扎固定。术后根据橡皮筋松紧程度反复紧线，直至把肛管直肠环肌完全慢性勒开。

1.4 术后处理 术后口服润肠通便药。每日大便后以中药消炎洗剂（我科协定方，组成：生大黄20 g，两面针20 g，生地榆20 g，苦参20 g，芒硝10 g，白芷10 g。每剂煎成2袋，每袋160 mL）2袋加等量温水熏洗坐浴15～20 min，换药2次/d。换药时以0.5%甲硝唑液冲洗乳胶管和脓腔，并旋转抽动乳胶管，根据脓腔基底部的恢复情况，每隔2～3 d逐渐抽退。冲洗后以0.5%碘伏消毒，红霉素软膏外涂，化痔栓1粒塞入，油纱引流。

1.5 评价标准 疼痛程度评分标准：无痛为0分；轻度疼痛（疼痛可以忍受，不必处理）为1分；中度疼痛（疼痛不能忍受，需服止痛片）为2分；重度疼痛（疼痛剧烈，需注射哌替啶类药物）为3分。

肛门失禁程度评分标准：⑴无失禁为0分，肛门控制排气排便功能正常。⑵感觉性失禁为1分，因肛管缘皮肤损伤或皮内感受器损伤而影响肛门括约肌反射收缩，有时有少量稀便或气体流出。⑶不完全失禁为2分，只能控制干便，不能控制稀便和气体。⑷完全性失禁为3分，是指不能控制干便、稀便和气体。

疗效评价标准：治愈为症状及体征均消失，伤口愈合。好转为症状改善，病灶或伤口缩小。未愈为症状及体征均无变化或反复发作。将症状消失、脓腔完全愈合、肉眼观察创面完全上皮化所需的时间定义为愈合时间。

1.6 统计学处理 计数资料采用χ2检验，计量资料用（±s）表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组住院时间、愈合时间、恢复工作时间、治愈率及复发率比较见表1。

两组患者术后疼痛及肛门失禁发生比较见表2。

表1 两组患者住院时间、愈合时间、恢复工作时间、治愈率及复发率的比较（d，±s）

表1 两组患者住院时间、愈合时间、恢复工作时间、治愈率及复发率的比较（d，±s）

注：与对照组比较，a P＜0.01

组别观察组对照组n 30 31住院时间12.1±2.9a 17.8±3.2愈合时间23.9±5.2a 34.2±7.8恢复工作时间21.5±7.9a 37.3±8.7治愈率(n,%)28（93）28（90）复发率(n,%)2（7）3（10）

表2 两组患者术后疼痛及肛门失禁发生比较（s）

表2 两组患者术后疼痛及肛门失禁发生比较（s）

注：与对照组比较，a P＜0.01

组别观察组对照组切口疼痛评分3 d 1.65±0.21a 2.52±0.48 7 d 0.10±0a 2.57±0.43排便时肛门疼痛评分3 d 1.42±0.36a 2.11±0.22 7 d 0.13±0a 1.41±0.14肛门失禁评分1个月0.75±0.24a 1.82±0.31 3个月0.46±0.12a 1.75±0.40

观察组26例随访6个月，2例术后2个月复发，1例为内口寻找不准确导致手术失败，经再次手术处理内口及脓腔痊愈；1例为另一肛窦感染导致低位肛周脓肿，经行肛周脓肿一期根治术后痊愈。对照组25例随访6个月，其中3例术后3～6个月复发，2例为遗漏支腔未处理，1例为遗漏内口未处理，经再次手术处理支腔及内口痊愈。两组无1例形成肛瘘。术后6个月观察组无明显肛门潮湿，对照组均有不同程度的肛门潮湿。

3 讨论

肛周脓肿是肛窦肛腺感染后向直肠周围间隙组织蔓延而形成的脓肿。肛腺开口于肛窦，肛窦开口向上，肛腺感染后首先发生括约肌感染，感染蔓延扩散至提肛肌上部，即形成高位肛周脓肿。高位肛周脓肿分为骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿三种，临床表现为肛门坠胀，排尿困难，指诊触及疼痛包块，或有明显波动感，或穿刺可抽出脓液，肛门外观可无异常，伴有发热不适等全身中毒症状。高位肛周脓肿一旦成脓，应尽早手术治疗。

高位肛周脓肿的手术治疗，现代外科也曾经使用一次切开法，由于一次切开法不可避免地损伤肛门直肠周围控制排便的肌肉，会导致不同程度的肛门失禁，已经很少被应用。近代多采用分次手术和一次性切开挂线术。分次手术就是切开引流术，切开皮肤皮下组织，钝性分离组织至坐骨直肠间隙或肛后间隙，并穿过肛提肌至脓腔，并不处理感染的肛窦，待形成肛瘘后再行二次切开挂线手术。Eisenhammer研究证明，该术式形成肛瘘的发病率高达97%，现代外科统计证明，肛周脓肿自溃或切开引流后有97.7%后遗肛瘘[1]，如果能找到内口，应尽量避免应用该术式。一次性切开挂线法是目前应用最多的一种一次性治疗高位肛周脓肿的术式，虽然一次性治愈率高，但术后橡皮筋需多次收紧，常需麻醉下收紧，挂线过程长，患者痛苦大，愈合后肛直环纤维化严重，部分病人导致肛管严重缺损，或后遗锁眼缺损，术后影响肛门的开闭功能，出现肛门潮湿及不同程度的肛门失禁。另外，经肛管直肠环平面挂线时包含组织不宜过厚，否则可能因引流不畅导致肌间感染[2]，因而本术式并不适应于所有的高位肛周脓肿。

我们在临床中发现，内口的重复感染是肛周脓肿不能自愈并形成肛瘘的原因，因而只要切除内口，高位肛周脓肿就和其他体表脓肿一样，只要引流通畅，虽然不消除脓腔顶盲端，也完全可以痊愈。术中放置至高位脓腔基底部的乳胶管剪有多个侧孔，术后每次换药时以甲硝唑液经乳胶管冲洗脓腔，使高位脓腔的引流更加通畅，利于脓腔基底部肉芽的生长。术后以我科协定方消炎洗剂坐浴，方中生大黄清热解毒，生地榆凉血止血、解毒敛疮，二药共为君药；两面针清热解毒镇痛，白芷散风除湿、通窍镇痛、消肿排脓，二药共奏清热解毒、除湿排脓、消肿止痛之功，为臣药；苦参清热燥湿，芒硝清热解毒、消肿止痛，二药共奏清热解毒、消肿止痛之功，为佐药。诸药合用，共奏清热解毒、凉血止血、消肿止痛之功，适用于肛痈、肛漏等肛门疾病术后热毒蕴结、火毒炽盛患者。

由于置管固定引流术没有切开肛管直肠环等高位肌群，术中又很好地处理了内口和高位脓腔，因而避免了传统的一次切开术导致的肛门失禁等后遗症，也避免了分次手术法需行第二次手术的缺点，还避免了一次性切开挂线法导致的愈合时间长、痛苦大、易出现肛门潮湿和肛门不同程度失禁等并发症的不足。既使高位肛周脓肿的治愈率高，又保持了完整的肛门功能，是符合现代外科微创化发展趋势的术式。

[1]赵世华.直肠内壁挂线术治疗高位肛周脓肿27例[J].湖南中医药导报,2003，4（9）：32-33.

[2]白云冲.一次性切开挂线术治疗肛周脓肿129例临床体会[J].中国实用医药，2009，11（4）：88.