支气管内超声引导针吸活检术的临床应用

徐有祖 金英英 吴小脉 冯加喜 杨国玲

支气管内超声引导针吸活检术的临床应用

徐有祖 金英英 吴小脉 冯加喜 杨国玲

支气管内超声引导针吸活检术（endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration,EBUS-TBNA）是近年来发展较快的一项新技术。2002年凸面探头超声支气管镜（CP-EBUS）的研发成功，使实时EBUS-TBNA成为现实。与常规经支气管镜淋巴结活检术相比，因为有超声的实时监测，EBUS-TBNA提高了穿刺的准确性，避免因穿刺损伤大血管，增加了操作者的安全性[1]。由于EBUS-TBNA在明确肺癌纵隔淋巴结分期以及判断纵隔和肺门肿大淋巴结良、恶性方面具有较好的敏感性、特异性和准确性，因此这一技术的临床应用价值日益得到人们的关注。笔者共为20例纵隔和（或）肺门淋巴结肿大患者进行了EBUS-TBNA，现总结报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 2012-02—06在我院就诊的纵隔和（或）肺门淋巴结肿大患者20例，男13例，女7例；年龄19～82岁，中位年龄56岁。临床表现：刺激性咳嗽18例，痰中带血4例，胸闷、气短4例，胸痛3例，无明显症状1例（因体检行胸部X线检查发现纵隔占位）。所有患者行EBUS-TBNA前均先行胸部CT或者常规纤维支气管镜（纤支镜）等检查。胸部CT检查均提示单站或多站纵隔淋巴结（气管旁及隆突下）和（或）肺门淋巴结肿大（短径≥1cm），单纯的纵隔淋巴结肿大而肺内未见病变者10例。所有患者均无严重心、肺功能不全以及凝血机制障碍等相关禁忌证。

1.2 方法 手术操作前禁食、水6h，鼻导管吸氧，监测心电图和脉搏血氧饱和度，先予2%利多卡因经环夹膜穿刺麻醉，患者平卧后予2%利多卡因经鼻滴注。首先进行常规支气管镜检查，彻底清理气道内分泌物，减少对后续检查的干扰，并在声门和气管内用2%利多卡因追加麻醉。使用搭载电子凸阵扫描的超声支气管镜（BF-UC260F-OL8,日本Olympus公司）经口进入气道检查目标淋巴结和周围血管，淋巴结检查根据国际分期系统[2]。超声顶端安放水囊，充盈水囊并调节支气管镜前端使其贴紧气道黏膜，双显示屏同时显示超声图像及支气管镜在管腔内的位置，扫描频率7.5MHz。超声影像的加工通过超声图像处理装置（EU-C60，日本Olympus公司），冻结超声图像后记录目标淋巴结直径，使用22号专用穿刺吸引针（NA-201SX-4022，日本Olympus公司），在实时超声指导下利用突刺法透过气管壁进入病灶，当超声图像上显示穿刺针位于病灶内后，在活检针尾端连接负压注射器，来回移动穿刺吸引针进行抽吸。穿刺前启用多普勒功能防止穿刺吸引针穿入血管。对目标淋巴结和肿块进行3次穿刺，若能顺利取得组织标本，2次穿刺即可。细胞学涂片检查由同1位有经验的医生盲法完成，得到的组织学标本固定在福尔马林液中，石蜡包埋制成切片后行组织学检查。

1.3 评判标准 EBUS-TBNA穿刺标本细胞或组织病理学检查明确诊断为恶性者，定义为阳性；无明确恶性证据或良性者，则定义为阴性。将EBUS-TBNA阳性结果作为患者最终确诊依据。

2 结果

本组20例患者共穿刺纵隔或肺门23组淋巴结，右侧第4组淋巴结（4R组）14例次，10R组1例次，11R组4例次，7R组3例次，左侧第10组淋巴结（10L组）1例；每个部位共进行1～3次穿刺，平均1.98次。20例患者中送检细胞病理学20例，组织病理学18例，组织病理标本送检率90.0%。以23组穿刺区域计算，送检细胞病理学23例次，组织病理学21例次，组织病理标本送检率91.3%。结果EBUS-TBNA阳性8例，其中小细胞癌3例，腺癌2例，鳞癌1例，低分化癌1例，无法确定具体类型的非小细胞肺癌1例，其中2例患者表现为单纯的纵隔淋巴结肿大而肺内未见病变。1例患者行淋巴结穿刺并进行表皮生长因子受体（EGFR）基因21种突变检测，提示21号染色体外显子突变。EBUS-TBNA阴性12例，其中诊断为结节病1例，结核性淋巴结炎1例，正常或增生淋巴结10例。EBUS-TBNA诊断增生淋巴结的10例患者中，1例肺内结节伴纵隔淋巴结肿大的患者行淋巴结穿刺考虑炎性增生，随后进行外科胸腔镜手术确诊为肺结核，纵隔淋巴结炎性增生；1例转至上海行纵隔镜检查诊断为结节病；1例纵隔多发淋巴结肿大的患者淋巴结穿刺结果为炎性增生淋巴结，至上级医院行PET-CT检查，结果提示良性病变，其余阴性患者通过随访来明确是否真阴性，现仍然随访中。在EBUS-TBNA过程中患者均能很好耐受操作，操作过程中5例术中出现低氧，但停止检查和加大氧流量后很快恢复。所有患者未发生气胸、纵隔气肿、纵隔大血管破裂出血等严重并发症。

3 讨论

诊断不同原因引起的纵隔淋巴结肿大的检查方法可分侵袭性和非侵袭性检查，非侵袭性检查包括CT、MRI、PET-CT，但是这类方法缺乏足够的敏感性、特异性和准确性。侵袭性检查包括纵隔镜检查术、传统的经气管支气管针吸活检术（TBNA）以及食管超声内镜引导下穿刺活检术（endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration，EUS-FNA）等，这类方法有一定的敏感性、特异性，但仍存在局限性。纵隔镜虽然是诊断纵隔淋巴结转移及病变的“金标准”，但该检查创伤相对较大，需要全身麻醉、气管插管，其产生的严重并发症也不容忽视[3-4]。传统TBNA的使用范围与纵隔镜检查相似，但其在进行纵隔淋巴结的穿刺活检时，只能根据胸部CT检查结果判定解剖部位进行“盲穿”，难度较大，准确性也有限，其成功率与操作者的经验水平密切相关[1]。EBUS-TBNA属于微创技术，相对安全，能耐受纤维支气管镜检查的患者基本能耐受该项检查，且并发症发生率较低，可以发现直径2～3mm的淋巴结，其穿刺成功率不受淋巴结大小、位置的影响，可用于治疗后复查。有研究显示，EBUS-TBNA对肺癌诊断的敏感性与纵隔镜类似，可使部分患者免除纵隔镜的检查，从而减少患者的痛苦并降低医疗费用[5]。Herth等[6]报道了502例纵隔或肺门淋巴结肿大患者，经EBUS-TBNA穿刺572枚淋巴结，诊断敏感性94%、特异性100%、阳性预测值100%，无并发症出现。Chandra等[7]通过分析气管镜超声针吸活检检查对纵隔及肺门淋巴结病变的诊断成效，发现气管镜超声针吸活检检查特异性为100%、阳性似然比为5%、敏感性为92%、阴性似然比为13%，中等证据可以确认，说明无论是在恶性或是非恶性的情况下，利用气管镜超声针吸活检对于纵隔及肺门淋巴肿大有高度诊断成效。

CP-EBUS是一种在支气管镜前端安装超声探头的设备，结合专用的吸引活检针，可以在实时超声引导下行经支气管针吸活检术（TBNA），搭载的电子凸阵扫描的彩色能量多普勒同时可以帮助确认血管的位置，防止误穿血管。穿刺吸引针的外径为22G，部分患者可以获得组织样品，具有安全、准确的特点。EBUS-TBNA的主要适应证：（1）肺癌患者的纵隔分期；（2）肺内肿瘤的诊断；（3）不明原因的肺门和（或）纵隔淋巴结肿大的诊断；（4）纵隔肿瘤的诊断；（5）非小细胞肺癌新辅助化疗后的纵隔再分期。

笔者使用CP-EBUS对患者纵隔淋巴结进行了EBUS-TBNA，取得了较满意的病理组织。本组资料中诊断为肺癌8例，特别是只有纵隔淋巴结肿大的2例患者，笔者认为经EBUS-TBNA确诊对患者是既经济又能减少痛苦的好方法。EBUS-TBNA取得的淋巴结组织也可以进行免疫组化和EGFR突变检测，这与Chen[8]等报道EBUS-TBNA取得的淋巴结组织可以进行EGFR和T790M突变检测一致，也为肺癌患者EGFR突变检测提供了更多的标本选择。本组中所有患者都能耐受此检查，在检查穿刺过程中无严重并发症出现。

总之，EBUS-TBNA是诊断气管旁及纵隔病变安全、有效的方法。

[1]Yasufuku K,Nakajima T,Fujiwara T,et al．Role of endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration in the management of lung cancer[J]．Gen Thorac Cardiovasc Surg,2008,56 (6):268-276．

[2]Mountain C F,Dressler C M．Regional lymph node classification for lung cancer staging[J]．Chest,1997,111(6):1718-1723．

[3]Yasufuku K,Chiyo M,Koh E,et al．Endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration for staging of lung cancer[J]． Lung Cancer,2005,50(3):347-354．

[4]Lemaire A,Nikolic I,Petersen T,et al．Nine-year single center experience with cervical mediastinoscopy:complications and false negative rate[J]．Ann Thorac Surg,2006,82(4):1185-1189．

[5]Eckardt J,Licht P B．Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for mediastinal staging of lung cancer and diagnosis of intrathoracic lesions[J]．Thorac Cancer,2010,1 (1):41-43．

[6]Herth F J,Eberhardt R,Vilmann P,et al．Real-time endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration for sampling mediastinal lymph nodes[J]．Thorax,2006,61(9):795-798．

[7]Chandra S,Nehra M,Agarwal D,et al．Diagnostic accuracy of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle biopsy in mediastinal lymphadenopathy:A systematic review and metaanalysis[J]．Respir Care,2012,57(3):384-391．

[8]Chen F,Miyahara R,Sato T,et al．Usefulness of endobronchial ultrasound in patients with previously treated thoracic malignancy [J]．Interact Cardiovasc Thorac Surg,2012,14(1):34-37．

2012-07-12）

（本文编辑：严玮雯）

317000 浙江省台州医院呼吸内科（徐有祖、吴小脉、冯加喜），病案室（金英英），内镜中心（杨国玲）

徐有祖，E-mail：xuyouzu@sina.com