全凭静脉麻醉及听觉诱发电位指数监测在高血压患者手术中的应用

王磊 程熠 周岱鹏 王灿经 许志跃 冯毅承 朱君健

全凭静脉麻醉及听觉诱发电位指数监测在高血压患者手术中的应用

王磊 程熠 周岱鹏 王灿经 许志跃 冯毅承 朱君健

高血压是最常见的慢性病，也是引起心脑血管疾病最主要的危险因素。高血压患者血管自身调节功能减退，术中血压易剧烈波动，导致心律失常、心力衰竭或脑血管意外。瑞芬太尼联合丙泊酚全凭静脉麻醉（TIVA）在临床应用中具有可控性好、麻醉维持平稳、术后苏醒迅速的特点，是TIVA最有前景的药物组合[1-2]。听觉诱发电位指数（AAI）监测仪用于监测麻醉深度，调整麻醉药的用量，预测苏醒时间，与仅凭血流动力学指标监测以及临床经验为主的传统麻醉方法比较，可以减少全麻药的用量，缩短患者的苏醒时间[3]。笔者通过使用瑞芬太尼、丙泊酚TIVA结合AAI监测，探讨其在合并高血压患者全麻中的临床效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择我院2011-05—2012-10全麻患者110例，其中男28例，女82例，年龄40～69（56.55± 7.31）岁；体重42～82（60.78±8.89）kg；ASAⅠ～Ⅱ级。根据是否合并高血压及血压控制情况分为3组，A组50例为血压正常者，B组22例为有高血压病史且血压控制良好者，C组38例为高血压病史且血压控制不佳者。以患者入手术室平静10min后血压≥140/90mmHg或65岁及以上的老年人收缩压≥150mmHg为血压控制不良。排除标准：听力障碍，有明显心、肺、肝、肾疾病，有哮喘及过敏史，体重指数≥30kg/m2。C组有2例患者因入手术室后血压过高，注射咪达唑仑后未降至180/110mmHg以下而延期手术。3组患者一般情况的差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

1.2 方法 术前30 min肌肉注射苯巴比妥钠100 mg、阿托品0.5 mg。术日晨降压药按平时剂量服用。入手术室后开放静脉，诱导前30min静脉滴注复方林格液8ml/kg。麻醉诱导：咪达唑仑0.04～0.05mg/kg、芬太尼4～5μg/kg、丙泊酚1.5～2.0mg/kg、阿曲库胺0.7～0.8mg/kg静脉注射。采用A-line监测仪（Danmeter公司）监测AAI（范围0～60），AAI达10～15时行气管插管。麻醉维持：丙泊酚4～6mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.25μg/（kg· min）和阿曲库胺0.5～0.6 mg/（kg·h）持续泵注。术中维持AAI在15～25，使患者处于合适的麻醉深度。血压过高时予硝酸甘油、拉贝洛尔调控，血压过低时加快补液，并予麻黄碱调控。如收缩压（SBP）＞180 mmHg且心率（HR）＞70次/min，缓慢静脉注射拉贝洛尔0.5mg/kg；若SBP＞180 mmHg而HR＜70次/min，静脉泵注硝酸甘油25～75μg/min；若SBP＜80mmHg或较基础值下降超过30%时，静脉注射麻黄碱5～10mg；HR＜50次/min，静脉注射阿托品0.5mg。手术结束前15min停止肌松药使用，手术结束前5min停用麻醉药物。

表1 3组患者一般情况比较

1.3 监测指标 术中监测SBP、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）、HR、脉搏血氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2），记录诱导前（T0）、诱导后（T1）、气管插管即刻（T2）、手术第20min（T3）、气管拔管即刻（T4）、拔管后5min（T5）的SBP、DBP、HR等指标。记录手术时间、术毕患者自主呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间。观察苏醒期有无躁动、嗜睡、呼吸抑制、恶心、呕吐等不良反应，随访有无术中知晓、术后有无心脑血管并发症等严重不良反应。

1.4 统计学处理 采用SPSS11.5统计软件。计量资料以表示，组内、组间比较采用方差分析，计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 3组患者血流动力学指标比较 见表2。

表2 3组患者血流动力学指标比较

由表2可见，3组患者SBP的比较，发现在T0～T5时C组明显高于A、B组，差异有统计学意义；B组在T0、T3～T5时比A组高，差异有统计学意义。3组患者DBP的比较，在T0、T1、T3～T5，C组明显高于A、B组，差异有统计学意义；C组在T2时较A组高，差异有统计学意义。3组患者HR的比较，C组在T0时明显快于A组，T5快于B组，差异有统计学意义。

2.2 3组患者苏醒质量和并发症的比较 3组患者在呼吸恢复时间、呼之睁眼时间和拔管时间的差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表3。3组患者均未发生术中知晓和围术期心脑血管并发症，在拔除气管导管后均无呼吸抑制和恶心、呕吐等不良反应。拔管时A、C组出现躁动各1例，2min后自动缓解，未作处理；拔管后C组出现嗜睡1例，但呼吸与循环稳定，观察25min后完全苏醒，未使用催醒剂。不良反应发生率A组2.00%（1/50），B组未发生不良反应，C组5.26%（2/38），3组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 3组患者苏醒质量比较（min）

3 讨论

目前我国约有2亿高血压患者，但该病的知晓率、治疗率、控制率低于50%、40%和10%。如何处理好围术期高血压患者，特别是控制不佳的患者，是麻醉科医师需要特别关注的问题。

高血压患者血管自身调节功能减退，在麻醉诱导、手术以及术毕导管刺激、吸痰等操作时血压易波动。在麻醉期间更易发生血压明显升高、降低及血压、HR变化频繁等。以往的临床经验对麻醉深度的判断依赖于HR、血压等间接指标，而这些指标对于高血压患者并不可靠，往往造成麻醉药用量过大导致患者术后苏醒延迟或用量不足造成患者术中知晓。另外，丙泊酚和瑞芬太尼及肌松药联合使用时，剂量个体差异大于吸入麻醉，麻醉深度把握较困难。AAI是一种持续实时判断麻醉镇静深度的客观指标，广泛应用于临床[4]，对伤害性刺激、镇静催眠等反应比BIS更敏感[5-6]，可客观地判断患者全身麻醉的镇静深度[7-8]。

本研究采用瑞芬太尼、丙泊酚TIVA并结合AAI监测高血压全麻患者，术中血流动力学均较平稳，可能与瑞芬太尼的降压、降HR及丙泊酚的血管扩张作用有关。瑞芬太尼选择作用于μ受体，经非特异性血液和组织酯酶代谢，不受肝肾功能影响，长时间输注停药后不影响苏醒[9-10]。丙泊酚血浆清除率高，适合连续输注给药。丙泊酚与瑞芬太尼之间的药效学模式互为补充，在消除伤害性刺激方面又具有协同作用[11]。Lund等[12]认为TIVA使麻醉维持较易平稳，手术完成后患者苏醒迅速、苏醒质量高，术后恶心、呕吐发生率低。

本研究中部分患者术中麻醉深度合适的情况下但血压仍偏高或偏低，考虑与患者血管因素及术前降压药的协同作用有关，部分降压药如血管紧张素受体阻滞剂[13]、利血平[14]等可导致术中严重低血压的发生。以往未采用AAI等麻醉深度监护的情况下，高血压患者更易发生苏醒延迟或术中知晓，而术中知晓会对患者造成较大伤害[15]。姚冰薇等[16]报道根据血压、HR来调控麻醉深度导致1例患者术中短暂知晓。该患者因术中血压一度下降到78/56mmHg而暂停丙泊酚泵入。

苏醒延迟最常见的原因为麻醉药用量过大。本研究中3组患者呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、拔管时间的差异均无统计学意义（均P＞0.05），拔管后仅C组有1例轻度嗜睡，没有发生麻醉苏醒延迟，可能与AAI监测下避免了麻醉过深有关。A组和C组在拔管时各有1例轻度躁动。有研究认为，瑞芬太尼可造成停药后痛觉过敏导致躁动，建议在苏醒期应用替代性镇痛治疗[1]。本研究所有患者在麻醉苏醒前或苏醒即刻未用替代性镇痛治疗，可能与在麻醉诱导时使用作用时间相对较长的芬太尼，且手术时间不长有关。AAI监测能较好的维持术中麻醉深度和血流动力学稳定，避免患者过度应激反应和长时间低血压可能造成的组织缺氧，减少苏醒期躁动。3组患者均无术中知晓和术后心脑血管意外等严重并发症的发生。

综上所述，瑞芬太尼复合丙泊酚TIVA结合AAI监测能够避免血压波动误导麻醉深度调节，麻醉镇痛效能高可控性强，术后苏醒迅速，不良反应少，可安全用于高血压患者。

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2012-12-26）

（本文编辑：严玮雯）

314200 平湖市第一人民医院麻醉科

王磊，E-mail：13615739338@163.com