肘关节“恐怖三联征”手术治疗分析

江敞 张维康

肘关节“恐怖三联征”手术治疗分析

江敞 张维康

肘关节后脱位合并桡骨头和冠状突骨折时，肘关节的稳定结构被破坏，给治疗带来困难，也常导致肘关节复位不稳定、肘关节僵硬以及创伤后肘关节炎等多种并发症发生。1996年，Hotchkiss[1]首次将复杂肘关节损伤命名为肘关节“恐怖三联征”。此前，“恐怖三联征”常混合在各种复杂肘部损伤的病例中进行报道。Josefsso[2]随访23例肘关节脱位伴有移位的桡骨头骨折，推荐行桡骨头置换术。Broberg等[3]随访10年中未手术处理桡骨头骨折的患者，发现约80%发生肘关节骨性关节炎。Ring等[4]报道了11例肘关节“恐怖三联征”的治疗经验，其中7例疗效不满意。目前，临床上采用的骨折固定方式包括冠状突固定、桡骨头固定或置换、内外侧韧带修补和铰链式外固定架等。近年来，我院采用手术治疗肘关节“恐怖三联征”，疗效满意，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2003-06—2009-05我院收治并行手术治疗的肘关节“恐怖三联征”患者25例，男18例，女7例；年龄18～70岁，平均36.5岁；受伤后至手术时间2～12d，平均5.7d。均为新鲜、非病理性骨折，受伤前肘关节功能良好，影像学及病史等资料齐全。桡骨头骨折分型：MasonⅡ型15例，Ⅲ型10例；尺骨冠状突骨折分型：Regan-MorreyⅠ型12例，Ⅱ型11例，Ⅲ型2例。合并伤情况：伴肱骨远端软骨损伤2例，桡神经损伤1例，桡骨远端骨折1例。

1.2 治疗方法 所有患者均在急诊臂丛麻醉下行肘关节脱位手法复位，复位后用石膏临时固定并完善术前检查。手术采用单纯外侧入路17例，外侧联合内侧入路6例，后侧入路2例。单纯外侧入路采用由深至浅、由内至外顺序进行修复，经桡骨头显露冠状突前方，依次检查并修复冠状突、前关节囊、桡骨头、外侧副韧带复合体、伸肌总腱起点等结构。有肘关节持续外翻不稳定时采用联合内侧入路。

1.2.1 冠状突骨折的处理 行内固定13例，其中5例采用2.7mm皮质骨螺钉固定，3例采用3.0mm空心钉固定，5例采用2.0mm克氏针固定；钻孔及不可吸收线缝合2例，未特殊处理10例（Regan-MorreyⅠ型8例，粉碎的Regan-MorreyⅡ型2例）。固定方法：自骨折块逆行打入导针，从尺骨近端背侧穿出，将螺钉从尺骨背侧向冠状突骨块打入；若切除桡骨头，可直接将螺钉从冠状突骨块向尺骨近端打入。

1.2.2 桡骨头骨折的处理 内固定治疗16例，其中钢板3例，螺钉13例（MasonⅡ型15例，Ⅲ型1例），行桡骨头关节置换5例，部分切除2例，完全切除2例（均为MasonⅢ型，桡骨头粉碎严重患者）。

1.2.3 软组织损伤的修复 将撕裂的肌腱、韧带等结构与邻近组织缝合。7例伴外侧副韧带复合体从肱骨远端后外侧撕脱，在肱骨外上髁钻孔将撕脱的肌腱及外侧副韧带止点进行缝合重建。2例伴关节囊韧带部分撕裂，予修补。2例伴内侧副韧带撕裂，予修补。

1.2.4 铰链式肘关节外固定架的应用 8例在完成骨折和软组织的处理后，肘关节仍存在明显不稳定，特别是屈肘约45°、前臂旋后位时有明显脱位趋势。对以上8例患者，采用2.5mm克氏针穿过肱骨远端旋转中心以确定支架中心的位置，将铰链式肘关节外固定支架安装于外侧。

1.2.5 术后处理 8例采用外固定架者拆除时间3～12周，平均5.8周；11例采用石膏托于屈肘90°位固定，以保护肘关节，固定时间1～2周；其余6例术后无特殊外固定处理。

1.3 随访观察及疗效评价 术后2周及1、2、4、6、8个月门诊随访，此后每半年随访1次。随访内容：患者主诉，肘关节屈伸活动范围、前臂旋转活动度以及X线检查肘关节情况。按照Mayo评分从疼痛、屈伸活动度、稳定性和日常功能四个方面进行评价；同时采用Broberg-Morrey[3]肘关节退行性关节炎X线检查分级进行评价。

2 结果

所有患者至末次随访时肘关节均无明显疼痛和不稳定。术后8个月随访时，肘关节活动角度：伸直0°～30°（14±11）°，屈曲90°～160°（125±12）°，伸屈30°～160°（109±20）°；前臂旋转角度：旋前45°～90°（75±13）°，旋后35°～90°（68±17）°，旋转80°～180°（143±29）。MEPS评分70～100（90.4±6.9）分，其中优19例，良5例，可1例，优良率96.0%；Broberg-Morrey评分66.5～100（92.5±9.4）分，其中优17例，良5例，可3例，优良率88.0%。Broberg-Morrey肘关节退行性关节炎X线检查评价结果：无退行性变表现（0级）10例，轻度退变（1级）13例，中度退变（2级）2例。所有患者均无感染及神经损伤等并发症发生。其中2例出现桡骨近端的异位骨化，影响肘关节屈伸及旋转，但未行异位骨化切除术。

3 讨论

本组中多数患者采用单纯外侧入路（17例）完成复位及内固定，2例借鉴Pugh等[6]的观点采用后侧入路，余6例因冠状突骨折粉碎而联合内侧入路完成复位和内固定。笔者认为，由于所需要修复的结构主要在外侧，单纯外侧入路可完成多数患者的复位及内固定。对于伴有尺神经损伤表现或肘关节持续外翻不稳定者，可联合内侧入路[7]。采用内侧入路应注意游离保护尺神经并修复内侧副韧带。

一般情况下，肘关节“恐怖三联征”中尺骨冠状突骨折块往往较小。本组中Regan-MorreyⅠ型12例，其中8例骨折块极小，且伴有前关节囊从冠状突附着部的撕裂。对于此种情况，笔者采用将游离骨块取出，用5-0不可吸收缝线缝合前关节囊的方法，在缝合中注意缝合宽度并避免缝合过深，很好的保持了张力并保护了肘前血管神经。Regan-MorreyⅡ、Ⅲ型共13例，采用克氏针或螺钉固定。自骨折块逆行打入导针，从尺骨近端背侧穿出，将螺钉从尺骨背侧向冠状突骨块打入；若切除桡骨头，则直接将螺钉从冠状突骨块向尺骨近端打入。克氏针固定相对简便、有效，本组中5例患者使用克氏针固定，冠状突骨折均愈合，术后功能评价优4例、良1例。冠状突骨折未接受特殊处理的共10例患者中7例在术后使用石膏固定，3例使用外固定制动，术后功能评价优8例、良2例。由此可见，在处理冠状突骨折时，如骨折块较小可行克氏针或螺钉由后向前固定，也可考虑缝合固定，各种方法均无法固定者应在术后采用石膏或支架进行短期外固定制动，为前方关节囊的愈合及恢复肘关节前方稳定性提供时间。

桡骨头是对抗外翻应力和后脱位的重要结构。在肘关节“恐怖三联征”中，内侧副韧带常有撕裂，故桡骨头对肘关节的外翻稳定更为重要。笔者认为，桡骨头固定应牢固，并且不影响前臂旋转，骨折粉碎时可进行桡骨头置换术，个别患者行切除术。Hotchkiss等[8]认为，尽管桡骨头切除术后肱桡关节失去接触，但完整的骨间膜中央束能提供桡骨的纵向稳定性支持，防止桡骨向近端移位。本组中桡骨头骨折MasonⅡ型15例，Ⅲ型10例。全部Ⅱ型和1例Ⅲ型骨折（共16例）采用钢板或螺钉固定，5例采用桡骨头置换术，4例采用部分或全部切除术。无论使用钢板或螺钉固定，笔者均将固定物置于安全区，以确保前臂的旋转。在桡骨头置换术中，笔者利用术中透视反复确认内外侧关节间隙的一致性。实际上，桡骨头骨折情况往往比X线检查表现复杂。有文献报道，20%～40%的桡骨头骨折内固定方案因术中遇到未预计的困难而被迫改变[9]。因此，桡骨头骨折的内固定方案应详细规划，术前CT检查应作为X线检查的补充。另外，处理桡骨头骨折也应注意保护手术区域内的神经，主要方法包括前臂旋前位、拉钩尽量放在骨表面等。

目前，临床上普遍认为，肘关节“恐怖三联征”中外侧结构的修复很重要，而内侧副韧带的修复或重建并非必需[4]，公认的治疗目标为重建肘关节同心圆性中心复位及稳定性，早期恢复活动并减少并发症[7，10]。其中桡侧尺副韧带的修复最为关键，笔者采用缝合锚钉或不吸收缝线钻孔将其固定到肱骨远端，在结束手术前均仔细检查了肘关节稳定性，方法是屈肘30°～60°、前臂旋后体位。对于较严重的肘关节“恐怖三联征”，完成手术后仍怀疑不稳定者，可使用肘关节铰链式外固定架[11]。而多数患者术后采用石膏托固定1～3周即可达到防脱位和保护软组织的作用。由此可见，若术中修复满意、内固定可靠，术后可不必采用外固定。

综上所述，肘关节“恐怖三联征”是一种严重而复杂的损伤，治疗应采用切开手术方式修复桡骨头、冠状突并谨慎处理软组织，术后应根据肘关节稳定性决定是否使用外固定架或石膏固定。重建肘关节解剖位置并牢固固定，有利于最大程度的恢复肘关节的功能。

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2012-04-11）

（本文编辑：欧阳卿）

317500 温岭市第一人民医院骨科