双侧标准外伤大骨瓣开颅术中自体骨瓣临时回纳脑保护作用的探讨

范晓峰 黄强 戴伟民 揭园庆 余国峰 吴安 吕尧 李运平 严欣江

双侧标准外伤大骨瓣开颅术中自体骨瓣临时回纳脑保护作用的探讨

范晓峰 黄强 戴伟民 揭园庆 余国峰 吴安 吕尧 李运平 严欣江

目的 探讨双侧标准外伤大骨瓣开颅术中脑组织医源性损伤的发生机制及防范措施，以降低非预期再次手术率及病死率。 方法 选择97例具双侧标准外伤大骨瓣开颅手术指征的颅脑损伤患者，采用随机数字表法分为回纳组（41例）和常规组（56例）。回纳组术中采用自体骨瓣临时回纳技术，常规组采用双侧标准外伤大骨瓣开颅术。记录两组患者非预期再次手术率及病死率，并进行统计学分析。结果 回纳组患者术后非预期再次手术5例（12.20%），其中先手术侧3例（7.3%），后手术侧2例（4.9%）；死亡6例（14.6%）。常规组患者术后非预期再次手术17例（30.3%），其中先手术侧14例（25.0%），后手术侧3例（5.3%）；死亡19例（33.9%）。回纳组非预期再次手术率及病死率均显著低于常规组，常规组先手术侧再次手术率较同组后手术侧及回纳组的先手术侧明显为高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。 结论 自体骨瓣术中临时回纳能有效减少术中脑组织医源性损伤，显著降低非预期再次手术率及病死率。

自体骨瓣 临时回纳 标准外伤大骨瓣开颅术

长期以来，双侧颅脑损伤是神经外科治疗的重点和难点，传统去骨瓣减压或标准大骨瓣减压为重要的治疗方法[1]。随着手术器械的发展和操作技术的进步，本病的救治成功率较前已有显著提高，但仍具有较高的病死率和致残率。其中先手术侧的术后继发血肿或新生血肿，是导致双侧颅脑损伤患者非预期再次手术率及病死率增高的重要因素。为探讨术中脑组织医源性损伤的发生机制及防范措施，我们对本院近3年来手术治疗的双侧颅脑损伤患者进行了自体骨瓣临时回纳与标准大骨瓣手术的对照研究，以期为临床治疗该类患者提供更有效的方法。

1 对象和方法

1.1 对象 2009-01—2011-12本院共收治双侧颅脑损伤患者213例，其中42例保守治疗，74例单侧开颅手术，97例双侧开颅手术（均具有明确的双侧标准外伤大骨瓣开颅手术指征）。97例双侧开颅手术的患者于手术前按照随机数字表法分为回纳组（41例）和常规组（56例）。回纳组中男28例，女13例，年龄17~66（45.6± 10.3）岁；常规组中男35例，女21例，年龄19~68（44.3± 8.7）岁。致伤原因：回纳组自行摔倒4例，车祸伤27例，高处坠落伤10例；常规组自行摔倒3例，车祸伤37例，高处坠落伤16例。原发受伤部位：回纳组枕部18例，一侧额、颞、顶部23例；常规组枕部34例，一侧额、颞、顶部22例。患者受伤距入院时间：回纳组为0.5~23.3（4± 1.4）h；常规组为0.5~24.0（4±1.5）h。两组格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分均为3~8分。临床表现：回纳组一侧瞳孔散大对光反射消失、对侧瞳孔大小正常对光反射迟钝14例，双侧瞳孔散大对光反射消失22例，双侧瞳孔大小正常对光反射迟钝5例；常规组一侧瞳孔散大对光反射消失、对侧瞳孔大小正常对光反射迟钝19例，双侧瞳孔散大对光反射消失31例，双侧瞳孔大小正常对光反射迟钝6例。所有患者入院后均行头颅CT检查，回纳组诊断为双侧脑挫裂伤伴硬膜下血肿9例，双侧脑挫裂伤伴脑内血肿18例，双侧弥漫性脑肿胀5例，一侧巨大硬膜外一侧硬膜下或脑内血肿9例；常规组诊断为双侧脑挫裂伤伴硬膜下血肿13例，双侧脑挫裂伤伴脑内血肿24例，双侧弥漫性脑肿胀7例，一侧巨大硬膜外一侧硬膜下或脑内血肿12例。所有患者均具有不同程度外伤性脑肿胀。两组患者性别、年龄、致伤原因、原发受伤部位、受伤距入院时间、临床表现及诊断的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 治疗方法 根据瞳孔散大、血肿体积、中线移位等情况选择严重一侧先手术。回纳组采用自体骨瓣术中临时回纳技术，在第一侧手术减张缝合硬脑膜后，临时回纳骨瓣，覆盖皮瓣，对位缝合3~4针后立即转向对侧开颅，待对侧关颅完毕后，翻转头颅使额部向上，再回到先手术侧取出临时回纳骨瓣，常规逐层缝合。常规组采用双侧标准外伤大骨瓣开颅术，去骨瓣减压，清除血肿及碎裂坏死脑组织，完善止血，减张缝合硬脑膜，置管引流，逐层缝合皮瓣，翻转头颅，同法处理对侧。手术在相同的设备条件下由同一组医师施行。两组患者围术期管理、用药及康复治疗计划相同。

1.3 观察指标 对两组患者于术后即刻、24及72h进行头颅CT复查，对于非预期再次手术情况及病死率进行统计分析。

1.4 统计学处理 采用SPSS 11.0统计软件，计量资料以 表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

回纳组患者术后非预期再次手术5例（12.20%），其中先手术侧3例（7.3%），后手术侧2例（4.9%）；死亡6例（14.6%）。常规组患者术后非预期再次手术17例（30.3%），其中先手术侧14例（25.0%），后手术侧3例（5.3%）；死亡19例（33.9%）。回纳组术后非预期再次手术率、先手术侧非预期再次手术率及病死率均显著低于常规组，差异均有统计学意义（χ2=4.45、5.12、4.61，均P＜0.05）。回纳组患者先手术侧与后手术侧的非预期再次手术率差异无统计学意义（χ2=0.00，P＞0.05），而常规组患者先手术侧非预期再次手术率显著高于后手术侧，差异有统计学意义（χ2=8.39，P＜0.05）。

3 讨论

特重型颅脑损伤合并脑疝者预后极差，病死率极高，文献报道高达42%~70%[2-3]，大宗临床病例报道GCS 3~8分重型颅脑损伤患者的病死率在25%以上，而GCS 3~5分特重型颅脑损伤患者的病死率在50%以上[4]，术后继发血肿患者的病死率达43%~71%。双侧颅脑损伤患者的救治更是临床上的难点。Wilberger等[5]认为手术对颅内高压的控制能力最为有效。目前流行的双侧开颅血肿清除及去骨瓣减压术可缓解脑疝对于脑干的压迫，使双侧颅脑损伤患者的病死率较前已有较大幅度降低，但术后继发血肿、新生血肿并不鲜见，这与脑挫裂伤本身及损伤后继发的血管麻痹、低氧血症、低血压等全身因素有关。急性颅内压增高所引起的血管自主调节功能丧失、血管扩张、血液瘀滞是术后颅内出血的病理基础[6]，脑血管内外压力差突然增大可能是术后出血的重要因素。有学者认为减压术在继发血肿形成中起重要作用，这可能是由于血栓从挫伤组织内去除、受损血管堵塞被解除或颅内容物迅速移位引起血管损伤及减压术后脑内血肿更有余地所致[7]。因此，双侧颅脑损伤患者病死率、致残率很高，除了与原发性损伤和继发性损害等因素有关以外，开颅手术方式的选择也是重要影响因素[8-9]。

双侧标准外伤大骨瓣开颅术能减缓外伤性弥漫性脑肿胀导致的急性颅内压增高，增加颅内有效的缓冲容积，达到手术目的[10]。但传统双侧开颅也有其难以避免的缺陷。为了充分减压，先手术侧所去除的骨瓣面积往往在12cm×14cm以上。由于先手术侧是颅脑损伤较为严重的一侧，所开骨瓣往往较后手术侧为大。开完一侧后翻转头颅再开另外一侧，先手术侧的减压窗成为了后手术侧的承重面。翻转头颅后，刚刚清除完血肿且完善止血的原有挫伤或裂伤的脑组织，失去骨瓣支撑，而仅由头皮覆盖成为了承重面。目前电钻、气钻、铣刀等开颅工具，较手摇颅钻、线锯等传统开颅工具已有较大进步，虽可极大减少向下传导的暴力。但在后手术侧开颅时，即使使用电钻、气钻、铣刀，操作再轻柔，还是会有力量向下传导，导致对侧已有挫裂伤的脑组织内新生血肿形成或原有血肿继发增大，发生医源性损伤。在许多基层医院，尤其是经济欠发达地区，尚未配备气钻、电钻、铣刀等先进开颅设备，后手术侧开骨瓣过程中力量向下传导，先手术侧脑组织医源性损伤难以避免且更为严重。后手术侧从开颅去骨瓣、暴露脑组织、清除血肿、完善止血、减张缝合硬脑膜、置入引流管直至逐层缝合皮肤所需时间约2~3h以上，先手术侧减压窗下脑组织长时间承重受压，成为导致先手术侧脑组织术中二次医源性损伤的原因。术后继发血肿、新生血肿或原有血肿增大，往往导致需进行非预期再次手术。后手术侧原切口入路再次开颅手术，再次清除血肿，再次完善止血，增加了患者的治疗风险和经济负担，甚至导致医患不信任并进而发展成医疗纠纷。

在长期的临床实践中，我们一直在思索如何加强术中脑保护，避免医源性损伤，并进一步提高双侧颅脑损伤患者的救治成功率，提出了自体骨瓣术中临时回纳的方法，其适应证同双侧平衡去骨瓣减压的指征：（1）特重型颅脑损伤有明显对冲倾向者，GCS＜5分，入院时已出现一侧脑疝者；（2）术前CT检查已明确双侧明显的脑水肿或脑肿胀者，脑沟、脑池变浅或侧脑室受压者；（3）CT检查显示对冲部位有脑挫裂伤并硬膜下血肿；（4）受力部位颅内血肿且脑疝形成者，对冲部位有脑挫裂伤；（5）年龄在75岁以下者[11]。禁忌证：（1）严重凝血功能障碍；（2）术中恶性脑膨出；（3）骨瓣粉碎性骨折，不能提供有效支撑；（4）开放性颅脑损伤，骨瓣严重污染，无法彻底消毒。

自体骨瓣术中临时回纳与传统的双侧开颅术比较，先手术侧脑组织受力情况可发生以下改变：（1）变原先无力的皮瓣支撑为有力的骨质支撑；（2）变点承重为自体骨瓣的凹面承重，改变减压窗各部位不均匀受压情况。根据物理学压力-压强原理，使提供支撑的脑组织面积增加，单位面积脑组织所承受的压力减少，避免或减轻了医源性损伤，从而达到脑保护的目的。

为验证上述理论，我们根据随机对照研究的要求，观察和比较了自体骨瓣术中临时回纳与常规方法手术患者的病死率及术后非预期再次手术率，尤其是先手术侧再次手术率。结果显示回纳组的病死率及非预期再次手术率均较常规组显著降低，证实了自体骨瓣术中临时回纳能有效减轻医源性脑损伤，具有脑保护作用。

施行自体骨瓣回纳时，应在先手术侧硬脑膜减张缝合后覆盖盐水细纱条，修整自体骨瓣蝶骨嵴并回纳，皮瓣全层缝合3~4针对位固定后贴皮肤保护敷贴，翻转头颅进行后手术侧的操作。其余操作同常规方法。盐水细纱条覆盖可增加摩擦力和支撑力，使自体骨瓣不会发生移动或向内陷入。本方法较传统双侧开颅方法仅多了骨瓣回纳、缝合3~4针、拆除3~4针及取出骨瓣几个步骤，手术时间上延长10min左右。手术全过程只要严格规范止血，患者失血量并不会比传统方法增加；不会使患者颅脑感染发生率升高。此外，本术式不需要额外增加器械，便于广大基层医院实施，也不需要人工植入物，不增加患者经济负担，适宜在广大基层医院推广应用。

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Cerebral protection by intraoperative temporary restoration of autogenous cranial bone flap

FAN Xiaofeng,HUANG Qiang,DAI

Weimin,et al.Department of Neurosurgery,The Quzhou Municipal People’s Hospital,Quzhou 324000,China

【 Abstract】Objective To investigate the cerebral protective effect of intraoperative temporary restoration of autogenous cranial bone flap in bilateral decompressive craniectomy. Methods Ninety seven patients with indication of bilateral decompressive craniectomy were divided into two groups randomly:41 cases in restored group and 56 in routine group.In restored group the autogenous cranial bone flap was temporarily restored during the operation,and in routine group the bilateral decompressive craniectomy was undertaken.The unexpected reoperation rate and case fatality rate were analyzed and compared between two groups. Results The outcomes of patients in restored group were:5 underwent unexpected reoperation (12.20%),3 in prior lateral(7.3%)and 2 in posterior lateral(4.9%);6 deaths(14.6%).The outcomes of patients in routine group were:17 underwent unexpected reoperation(30.3%),14 in prior lateral(25.0%)and 3 in posterior lateral(5.3%);19 deaths(33.9%).The unexpected reoperation rate and case fatality rate in restored group were significantly lower than those in routine group(P＜0.05). Prior lateral of routine group had higher unexpected reoperation rate than that of posterior lateral(P＜0.05). Conclusion Intraoperative temporary restoration of autogenous cranial bone flap can effectively reduce iatrogenic injury of cerebral tissuesignificantly,and reduce unexpected reoperation rate and case fatality rate in bilateral decompressive craniectomy.

Autogenous cranial flap Temporary restored Decompressive craniectomy

2012-08-17）

（本文编辑：沈叔洪）

324000 衢州市人民医院神经外科