关节镜下带线锚钉技术治疗肩袖损伤疗效分析

陈刚 潘界恩 薛鸣丰 张玉山 俞叶锋 戴加平 龚遂良

关节镜下带线锚钉技术治疗肩袖损伤疗效分析

陈刚 潘界恩 薛鸣丰 张玉山 俞叶锋 戴加平 龚遂良

肩袖亦称旋转袖，是由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌组成的一组具有相似功能的肌群，是维持肩关节稳定的主要解剖构造，其发病率占肩关节疾病的17%～41%[1]。随着肩关节镜技术的进步，肩袖的治疗也取得长足发展[2]。肩袖撕裂的修补术正逐渐由开放手术转向关节镜下微创手术，肩关节镜下治疗肩袖损伤逐渐成为临床关注的热点。近年来，我院对9例肩袖撕裂患者行关节镜下带线锚钉技术进行修补，疗效良好，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2009-03—2010-02我院收治的肩袖撕裂患者9例，男5例，女4例，年龄22～67岁，平均47.2岁。左肩3例，右肩6例；有明确外伤史7例；病程1～6个月，均经过保守治疗，效果不佳。均有患肩疼痛，活动时加重，7例有静息痛。均有肩外展、前屈无力，肩外侧缘压痛6例。Neer撞击征阳性7例，Jobe Test试验阳性6例。术前均拍摄肩关节正位和冈上肌出口位X线片，根据Bigliani肩峰分型标准：Ⅱ型6例，Ⅲ型3例，MR检查均确诊有肩袖损伤。1.2 治疗方法 患者采用Groos的改良侧卧位，后倾30°，上肢于外展30°、屈曲10°位，牵引力为5kg。关节灌注液为等渗盐水，每3 000ml加人质量浓度为1g/L的肾上腺素1mg，采取控制性降压，将收缩压控制在95～100mmHg，手术操作前将肩关节解剖轮廓用记号笔标出，同时标出关节镜人口，镜下操作，常规后入路行盂肱关节检查，评价关节软骨、盂唇、二头肌腱及肩袖情况，对合并损伤给予相应处理。然后经后入路镜入肩峰下间隙，检查肩袖情况，确定撕裂的大小和类型。本组中发现肩袖呈现新月形撕裂（图1，见插页）7例，“L”形撕裂2例。确定肩袖撕裂的类型后，在肩峰下作减压（图2，见插页）：先用刨刀切除肩峰下滑囊，首先确定肩峰的前外侧缘，再用磨钻行肩峰成形。暴露肩袖断端，分离肌腱周围粘连，尽量使肩袖在无张力下吻合，肩袖止点部做骨槽，骨槽中置入直径5.0mm带线锚钉（图3，见插页），对于新月形撕裂5例，通过Lasso（Arthrex公司产品）缝合穿引器过线后，镜下打结固定，将撕裂肌腱重建于止点（图4，见插页）；对于L形撕裂，先将长的撕裂缘以边对边方式无张力缝合，再将剩余的横轴撕裂缘通过锚钉重建于止点上。创口缝合后，常规用罗哌卡因封闭肩胛上神经及创缘。术后即以三角巾悬吊患肢，第2天开始被动前屈及肩关节外旋练习，并逐渐增加角度；6周后开始主动活动，同时行三角肌及肩袖肌力训练。康复训练的进度和强度视撕裂的大小和修复的张力而定。

1.3 结果 采用美国加州洛杉矶大学UCLA肩评分标准[3]，根据肩关节疼痛、功能、主动向前上举的角度、肌力及患者主观满意度进行评分，总分35分，包括疼痛评分10分、功能评分10分、关节前屈角度评分5分、前屈肌力评分5分、患者满意度5分。优：34～35分，良：28～33分，可：21～27分，差：0～20分。9例随访4～12个月，平均9个月。UCLA评分：术前为（14.2±3.2）分，术后为（30.7±4.1）分，差异有统计学意义（t=15.086，P＜0.01）。优7例，良2例，优良率为100%。术中及术后均未出现明显并发症，所有患者均对手术效果满意。

2 讨论

肩袖损伤是肩关节疼痛和功能障碍常见病因，其诊断相对复杂，易误诊为肩周炎。MRI检查在肩袖损伤诊断中的突出优势已逐步得到国内外学者的肯定[4-5]。近年来，关节镜检查更被认为是诊断肩袖撕裂的金标准[6]。

越来越多的研究证明，手术治疗在肩袖损伤的治疗中占有重要地位。陈疾忤等[7]认为，手术的目的在于修补撕裂的肩袖面重建力偶平衡、清除不稳定的撕裂缘、扩大间隙、去除撞击因素等。传统切开手术需切断三角肌起始部才能完成肩峰下减压，可能导致晚期严重问题[8]，如三角肌无力、盂肱关节前上方不稳等；另外，无法进行盂肱关节探查，对盂唇、软骨、二头肌腱的损伤无法处理。

目前，关节镜下肩袖修补术的手术技术日益成熟[9]，镜下肩袖修补术有许多优点[10-11]：可以同时探查和处理盂肱关节内的疾患，方便地观察到肩袖撕裂的部位，创伤小，术后康复进程快。但关节镜下肩袖修补术需要更多的手术设备，手术时间更长，对手术医师的技术要求更高。根据Neer理论[12]，肩袖修复有4项重要原则：完全闭合缺损，避免喙肩弓下撞击，保留三角肌止点以及积极康复。因此有学者认为，肩峰下减压是肩袖修复不可缺少的组成部分。通过术中观察发现，本组患者肩袖撕裂的部位基本上与前肩峰增生的骨质相对应，这也间接说明了撞击因素的存在。因此本组患者均进行了镜下肩峰成形术，增加肩峰下容量；在肩峰成形术中，关节镜下操作可以保留三角肌在肩峰的止点，避免剥离三角肌止点后可能引起的三角肌止点不愈合，同时也加快了术后康复。

Cordasco等[13]认为，与关节侧组织相比，滑囊侧肩袖具有较多神经纤维和血管组织，若仅行肩峰成形而不缝合肩袖，术后疼痛往往不能缓解；并认为滑囊侧部分撕裂和撕裂厚度超过50%的关节侧部分撕裂应予以缝合。笔者认为，对于滑囊侧部分撕裂，应积极予以缝合；对于关节面一侧的肩袖损伤，可以运用穿针定位标记的方法在滑囊侧进行成形修补。为降低肩袖缝合时的张力，对于粘连严重的患者，应正确使用气化、刨刀等充分松解粘连，使肩袖组织可以轻松牵拉至大结节。同时应注意避免在肩过度外展位将缝线打结固定，防止肩关节内收时断端张力过大，缝合失败。有效控制出血、保证镜下视野清晰是手术顺利完成的关键因素，可采取如下措施：（1）全麻下采取控制性降压，将收缩压控制在95～100mmHg；（2）关节灌注液中加入肾上腺素；（3）使用射频汽化仪。有条件者可使用灌注泵，但压力一般不超过60mmHg，以防液体过多渗入皮下组织。

术中完成镜下缝合时，只有正确识别撕裂的形状，才能决定相应的缝合方式。术中应使用组织夹持钳，观察断端前后不同部位的移动程度，确定撕裂的形状。对于新月形撕裂，由于肌腱回缩不多，可直接应用锚钉行止点重建；而U形撕裂和L形撕裂，须先行肌腱端端缝合，再应用锚钉。为增加锚钉的抗拔出应力，术中锚钉拧入角度应与肩袖肌腱平面成45°，拧入后应适度牵拉钉尾缝线，测试锚钉能否拔出。同时，为了使缝线对肌腱的切割作用最小化，我们增加修补结构固定点的数目，也就是根据撕裂程度，最大可能的多放置锚钉。本组患者最少放置2枚锚钉，最多放置了3枚锚钉。另外，重建止点处必须打磨成新鲜创面，以促进肌腱与骨之间的愈合。确定精确的入路，熟悉镜下解剖，熟练使用肩关节镜操作器械，掌握镜下过线技术，是手术成功的必要条件。笔者早期使用Lasso缝合穿引器，近年来采用Scorpion缝合穿引器过线，手术更简便，缝合时间更短。在插入锚钉并且穿线后，笔者常规用SMC结锁定缝合处完成手术。

[1] 刘玉杰,卢世壁.肩袖损伤的诊断和进展[J].中华创伤杂志,1998,14 (5):340-342．

[2] 姜春岩,冯华,洪雷,等.肩袖损伤的关节镜下治疗[J].中华外科杂志, 2006,44(4):249-253.

[3] Ellman H.Arthroscopie subacromial decompression:analysis of one to three year results[J].Arthroscopy,1987,3(3):173-181.

[4] 刘晓薇,丁晓毅.肩关节不稳定因素的影像学评估[J].国际骨科学杂志,2008,29(4):237-238.

[5] Teefey S A,Rubin D A,Middleton WD,et al.Detection and quantificationofrotatorcufftears[J]．J Bone JointSurg,2004,86A(4):708-716．

[6] Weber S C.Arthroscopic debfideme nt and acromiophty verstls mini-open repairinthetreatment of significant partial-thickness rotatorcuftears[J].Arthroscopy,1999,15:126-131.

[7] 陈疾忤,陈世益.肩袖损伤的治疗进展[J].国外医学·骨科学分册, 2004,25(2):92-94.

[8] 王会仁,程飚.老年退行性肩袖撕裂的研究进展[J].老年医学与保健, 2008,14(4):248-250.

[9] 肖健,崔国庆,王健全.关节镜下肩袖缝合术治疗肩袖撕裂[J].中华骨科杂志,2007,27(11):824-827.

[10] 程飚,李伯休,陈意磊,等.关节镜下手术治疗老年退行性肩袖撕裂的疗效分析[J].中华手外科杂志,2007,23(6):330-332.

[11] 尹锐锋,李振武.关节镜下小切口肩袖修补术修复肩袖撕裂22例疗效观察[J].山东医药,2007,47(30):114.

[12] Neer CS II．Shoulder reconstruction[M].Philadelphia:Saunders,1990:427-433．

[13] Cordasco F A,Backer M,Craig E V,et al.The partial-thickness rotator cuff tear:is acromioplasty without repair sufficient[J].Am J Sports Med,2002,30:257-260．

2012-01-04）

（本文编辑：欧阳卿）

314000 嘉兴市第二医院骨科