热力烧伤260例护理体会

朱叶朵

●护理园地

热力烧伤260例护理体会

朱叶朵

热力烧伤是指热液（热水、热油、热汤）、火焰、炽热金属（熔化的液体或灼热的固体）、蒸汽和高温气体所致的组织损伤，无论是平时还是战时，热力烧伤最多见，约占各种烧伤原因的85%～90%[1]。烧伤治疗的成功与否，与护理工作密切相关，完善有效的护理措施是烧伤患者顺利康复的重要保证。2009-12—2012-12本院烧伤外科收治热力烧伤260例，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组260例，男157例，女103例；年龄25～70岁，平均47.5岁；致伤原因：开水烫伤103例，火焰烧伤55例，易爆物燃烧爆炸烧伤45例，蒸汽烧伤37例，电烧伤20例；烧伤程度：浅Ⅱ度烧伤108例，深Ⅱ度烧伤89例，Ⅲ度烧伤63例；烧伤面积：60%以上57例，51%～60%85例，30%～50%118例；烧伤部位：四肢躯体烧伤205例，颜面部烧伤55例；伴吸入性损伤30例，伴休克68例。

1.2 治疗及转归 经治疗及护理，253例治愈，占97.31%，7例好转，占2.69%。患者出院后心理状态、生活及社会适应能力良好。

2 护理

2.1 入院护理 烧伤患者入院时大多病情危急，抢救应争分夺秒。患者送入病房后，即刻组织人力投入抢救，责任医生及责任护士对患者迅速评估生理和心理状况及预计潜在危险，制订治疗和护理计划，准备好气管切开包、吸引器、氧气等抢救用物，并迅速建立静脉通道，以便补充血容量。

2.2 休克期护理

2.2.1 迅速补充血容量 组织烧伤后的立即反应是体液渗出，患者血容量减少，可发生休克[2]。休克是严重烧伤早期主要的并发症之一[3]，而休克期是否平稳度过至关重要，因此必须及早补液，确保胶体、晶体溶液按时足量输入。本组68例患者伴有休克，入院后迅速建立两条静脉通道，按补液公式制订补液计划，遵循“先盐后糖，先晶后胶，先快后慢”的补液原则，伤后第1个24h，每1%Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积每公斤体重补胶体、电解质液为1.5ml，另加每日水分需要量2 000ml，伤后8h补入总量的一半，另一半于以后的16h内补入；第2个24h输入胶体、电解质的量减半，水分仍为2 000ml。常用的胶体是血浆、全血和代血浆，电解质溶液常采用乳酸林格液。根据临床生化指标和病情动态变化，合理调节补液量及速度，补液量不足，低血容量休克不能纠正，补液过量，可引起肺水肿，所以及时调整输液速度在大面积烧伤患者休克期的治疗中显得尤为重要[4]。尿量是调节补液最可靠最灵敏的指标，要求成人每小时尿量50ml为宜，低于此指数则表示血容量不足，须加快输液速度，反之则减慢输液速度。68例烧伤伴休克患者中有1例并发肺水肿，予减慢输液速度，给予高流量25%～35%乙醇湿化吸氧，并按医嘱予镇静、强心、利尿等治疗后患者病情好转。

2.2.2 病情观察

2.2.2.1 尿液 尿量可较敏感反映肾脏的血液灌流情况，也可反映其他器官的血液灌流情况，是观察烧伤休克期病情的重要依据；Ⅲ度烧伤患者，由于肌肉损伤坏死，红细胞破坏，使大量肌红蛋白释出，阻塞肾小管而出现血红蛋白尿，其尿色呈酱油色，此时病情危重；在观察尿量、尿色的同时，每小时测尿pH，正常尿pH在5.5～7.4，小于正常值常见于酸中毒，大于正常值多见于碱中毒。本组1例患者出现血红蛋白尿，按医嘱快速静脉滴入20%甘露醇250ml，同时输入5%碳酸氢钠150ml碱化尿液，经及时处理后获救；2例患者尿pH 4～4.5，行血气分析，证实为代谢性酸中毒，立即输入5%碳酸氢钠溶液，酸中毒获得纠正。

2.2.2.2 生命体征 （1）体温：大面积烧伤患者常伴有高热，每4h测量肛温1次，如出现高热首先给予物理降温，如体温不升或持续高热不退，应警惕败血症发生，及时抽血做细菌培养和药物敏感试验，遵医嘱给予退热药及抗生素治疗。（2）脉搏：严重烧伤患者脉搏快速，可达100～120次/min，如无脉搏细速、四肢厥冷，末梢循环良好者，则不必过快补液，同时观察有否出现循环负荷过重征象。（3）呼吸:观察呼吸形态、频率及SPO2，经常听诊肺部，如患者出现呼吸困难、紫绀，肺部可闻痰鸣音，SPO2下降，应及时吸痰，给予氧气吸入，保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。（4）血压：严密观察血压变化，如两上肢烧伤则测下肢血压，如患者烧伤面积大波及四肢不能测血压时，可通过观察患者每小时尿量、脉博速率及强弱等指标综合判断患者血压。老年患者如既往有高血压史，入院后血压正常，估计已进入休克阶段，千万要提高警惕。本组10例为老年患者，在输液过程中出现胸闷、气急，脉搏120次/min以上，立即减慢输液速度，予氧气吸入、快速静滴20%甘露醇250ml后病情好转。

2.2.2.3 胃肠道反应 因烧伤后体液丢失过多，患者全身循环血量不足刺激口渴中枢而反射性引起口渴，如饮水过多，特别是饮大量白开水，则会引起体液性低渗，所以不应为满足休克患者口渴予以无限饮水，否则会引起脑水肿或胃肠道功能紊乱，应给予口服补液盐作饮料[5]。恶心、呕吐是烧伤患者的早期表现，由于血容量不足，中枢神经缺氧，胃肠功能异常反应，或饮食过多或不当所致，临床护理过程中要观察呕吐次数、呕吐物内容、颜色，如呕吐物为咖啡色，应考虑消化道应激性溃疡。本组1例患者呕吐物呈咖啡色，疑为应激性溃疡，护士及时向医生汇报，予止血、抗酸、护胃等处理后病情好转。

2.2.2.4 精神症状 由于血流量不足而使脑细胞缺氧，患者表现烦躁不安、意识障碍，甚至昏迷，此时要快速补液，维持呼吸道通畅，及时给氧气吸入，如患者由烦躁转为安静、由昏迷转为清醒，表示抗休克治疗有效。

2.3 预防感染 烧伤患者抵抗力低下，属易感人群，容易发生全身或局部创面感染。感染是导致烧伤患者死亡的主要原因。一般伤后2～4周是最易发生感染的时期，护理人员要对此期患者重点观察[6]，注意体温及血常规变化；按医嘱使用抗生素；烧伤患者置于烧伤病房，工作人员进入房间要穿隔离衣、戴口罩帽子、换鞋，限制外来人员进入，尤其是呼吸道感染者谢绝进入病房；保持室温28～32℃，湿度50%～60%；每日2次用0.1%康威达拖地和擦抹床单等用物，每日2次紫外线消毒，时间为1h，消毒时注意保护患者眼睛，并定期开窗通风，保持空气新鲜。积极处理创面，烧伤创面的处理贯穿烧伤治疗的全过程，做好创面护理非常重要[7]。护理中根据不同创面采取适当护理。暴露创面：创面早期渗液及时用消毒棉签擦干，用无菌等渗盐水清洁、0.5%稀碘伏消毒，并涂上美宝湿润烧伤膏,每天1次；包扎创面：选用吸水性好的敷料包扎，如有污染及时协助医生更换，保持敷料清洁干燥，密切观察末梢血运，如体温骤升、创面疼痛加重和出现臭味，及时打开创面检查，观察并记录创面色泽、渗液量、水肿情况、痂下有无积脓等，及时清除创面渗液，保持创面清洁干燥，每2h翻身1次，严防压疮发生和避免创面长期受压而过早融痂发生感染。本组202例患者采用暴露疗法，58例患者采用包扎疗法，均无发生感染。

2.4 营养支持 烧伤患者由于创面渗液多，机体分解代谢旺盛，消化功能紊乱，大量的营养成分丢失，另外，营养吸收和补充困难，导致创面延迟愈合[8]，因此加强营养尤为重要，可提高机体免疫力、加快创面愈合、降低感染等不良事件发生。在确定患者胃肠功能正常情况下，及早给予胃肠内营养，因为及早给予胃肠内营养可有效预防应激性溃疡、维持胃肠液灌流而缓解缺氧性损伤、维持水电解质平衡和酸碱平衡[9]。本组218例患者能进食，及时给予高蛋白、高热量、高维生素、少刺激、易消化的流质、半流质饮食，注意少量多餐，粗细搭配，多食水果蔬菜；42例患者不能进食，采取静脉补充营养和置胃管进行鼻饲，给予医院营养食堂自制米汤加少量盐的流质饮食，首次100ml，温度39～41℃，每2h输注1次，如患者无不适，每次增加50ml至最大剂量250ml，待病情好转后，及时给予清淡、高蛋白饮食如鸡汤、鱼汤、牛奶等。

2.5 呼吸道护理 大面积烧伤伴吸入性损伤患者，应及早作气管切开，以降低病死率。本组30例吸入性损伤患者均在伤后6～8h行气管切开，并设专人护理，密切观察患者呼吸情况及套管有无阻塞脱出，保持气管导管的纱布清洁干燥，每日更换；0.9%氯化钠溶液20ml加沐舒坦30mg作雾化吸入，每日4次，并在每次吸痰后滴入2ml，以充分湿化气道，有效稀释痰液，并及时清除气道中分泌物，保持呼吸道通畅。经精心护理，无一例患者发生呼吸道梗阻。

2.6 植皮手术护理

2.6.1 供皮区准备 供皮区选择在无感染、无瘢痕、无皮疹部位，术前1d剃除供皮区毛发，用肥皂、清水清洁，70%乙醇消毒并消毒巾包扎，术晨再用70%乙醇消毒及消毒巾包扎，忌用碘酊消毒。

2.6.2 植皮术后护理 供皮区：四肢采用包扎疗法，抬高患肢，保持敷料清洁干燥，密切观察肢端血运情况；头皮及躯干等处采用半暴露疗法，术后2d用红外线烤灯照射，保持创面干燥；植皮区：四肢采用包扎疗法，患肢抬高、制动，并禁止使用止血带和测量血压，翻身时尽量用手托住患肢不可牵拉，防止皮片滑动与移位；植皮区暴露时注意防止抓摸。本组63例Ⅲ度烧伤患者均行植皮手术，术后皮片全部成活，外观良好，功能恢复良好。

2.7 心理护理 热力烧伤是意外事件，患者毫无心理准备，在短时间内难以接受，常出现恐惧、愤怒、焦虑等负性情绪。护士应加强与患者的沟通，建立良好的护患关系，耐心讲解烧伤的恢复过程，以及烧伤患者抢救成功的案例，解除患者的心理压力。同时护士应关心、同情患者，要求家属给予情感支持，让患者感到温暖和亲切，增强战胜疾病的信心。

2.8 出院指导 告知患者初愈的烧伤创面表皮薄嫩，避免外伤、搔痒、摩擦；坚持日常生活和职业操作训练，指导患者受累关节作伸屈、旋转等功能锻炼；告知家属康复是一个漫长的过程，一定要有耐心，给予患者精神上、生活上无微不至的关心，使患者早日康复，提高生活质量。

3 小结

烧伤治疗的成功与否，与护理工作密切相关。烧伤休克可危及生命，做好液体治疗及护理有利于患者度过休克期，预防感染是救治烧伤中重要的环节，必须加强病情观察，认真执行消毒隔离制度，做好创面护理，重视营养支持、呼吸道护理和心理护理，加强出院指导，以帮助患者早日康复。

[1] 张郑,李翠莲,张汝．简明烧伤治疗学[M]．北京:军事医学科学出版社, 2006:28-55．

[2]周巧梅．重症头面部烧伤患者的护理[J]．护理与康复,2010,9(1):27-28．

[3]黄跃生．烧伤休克有效复苏方案的思考[J]．中华烧伤杂志,2008,24(3): 161-163．

[4]赵靓．快速计算输液速度的方法在大面积烧伤患者休克期补液中的应用[J]．解放军护理杂志,2006,23(7):96．

[5]黎鳌．黎鳌烧伤学[M]．北京:军事医学科学出版社,2006:7．

[6]李宽民,张文涛．小儿四肢深度烧伤患者生活质量的影响[J]．护士进修杂志,2011,26(19):1788-1789．

[7]吴超．大面积烧伤的观察与护理[J]．全科护理,2009,7(17):1533-1534．

[8]冯胜萍,冯燕萍．33例重度烧伤病人的护理[J]．家庭护士,2007,5(3):24-26．

[9]粱珏艳．应用护理干预对68例大面积烧伤病人的护理体会[J]．中国卫生产业,2012,(22):41-42．

2013-04-26）

（本文编辑：沈叔洪）

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