2013年绝经激素治疗全球共识声明及国际绝经协会激素补充治疗建议解读

张治芬

●指南解读

2013年绝经激素治疗全球共识声明及国际绝经协会激素补充治疗建议解读

张治芬

10年前，在医患双方对绝经激素补充治疗一片热情高涨之时，女性健康倡议（WHI）第一次试验的结果公布，试验结果提示激素补充治疗可能会增加绝经女性的心血管风险，这让当时的绝经激素补充治疗直接坠入了谷底。在此之后的10年里，关于绝经后激素治疗的安全性不断被大大小小的临床试验以各种形式反复论证。近年来，关于绝经激素治疗（menopause hormone therapy，MHT）方面的临床研究数据越来越多，大部分临床试验结果提示：60岁以下女性启动MHT有相对较好的安全性，人们对MHT的看法也开始逐渐回归理性。

2013年，在WHI第一次试验的结果公布之后的第10年，国际绝经协会（IMS），在美国生殖医学会、亚太绝经联盟、内分泌学会、欧洲绝经学会、国际骨质疏松基金会、北美绝经学会及其它相关医学学会代表的参与下，举办了一场研讨会，达成了一个全球性的共识-《绝经激素治疗的全球共识声明》，并更新2011年的IMS的MHT建议。

在过去的10年中，MHT在安全性和疾病预防方面不断有新的证据挑战既往被接受的临床指南，主要国家和地区的绝经学会也在定期地修改和更新其相应的指南，目前这些指南间的差异已经越来越小。这两份指导性文件在这样的学术背景下应运而生。其中《绝经激素治疗的全球共识声明》于2013年3月，发表于《CLIMATERIC》杂志。IMS的MHT建议发表于2013年5月的《CLIMATERIC》杂志。下面笔者按自己的个人见解就这两份最新的指导性文献所达成的MHT的核心推荐点作如下整理与解读。

1 MHT基本原则

1.1 在任何年龄段女性，MHT都是缓解中度至重度绝经症状的最有效治疗，尤其是在年龄＜60岁或绝经10年内的有症状的女性，其获益远高于风险；在年龄＜60岁或绝经10年内的有症状的女性中，合适的MHT可以有效地适当地预防骨质疏松相关的骨折；随机对照研究、观察性数据以及meta分析结果都证实，标准剂量的雌激素单独用于在年龄＜60岁或绝经10年内应用激素治疗可以减少冠心病和所有原因的病死率；雌孕激素复方制剂在这一人群中应用也有类似的降低病死率的趋势，但是在大多数随机临床研究中，冠心病的发病率并没有统计学差异。

1.2 MHT必须根据症状和预防的需要，以及个人和家族病史、相关的检查结果，女性个人偏好和期望等进行个性化治疗。

1.3 仅有阴道干涩或性交不适的妇女首选局部应用低剂量雌激素治疗。

1.4 建议在45岁之前，尤其是在40岁之前经历自然绝经或医源性绝经的女性使用MHT至平均绝经年龄。

1.5 MHT的剂量和治疗时间应该与治疗目标以及安全性问题一致，并且也应该是个体化的。没有理由武断地限制MHT的持续使用时间。从WHI试验和其他研究中获取的数据显示，60岁前开始使用MHT治疗的健康女性，至少在使用5年内是安全的。根据女性的个人风险状况，持续使用5年以上的治疗窗可能是适当的。

2 MHT中孕激素的作用

2.1 对于子宫切除的女性，可单纯给予雌激素进行治疗，否则需要加入微粒化孕酮/孕激素以保护子宫内膜。

2.2 天然孕激素或是某些孕激素除了在子宫内膜上预期的作用外，还有其他的优点，比如，被广泛报道的屈螺酮的降血压作用。

2.3 通过宫内含孕激素的缓释系统直接将孕激素缓释于子宫内膜确实为子宫内膜提供了保护，并且和其他给药途径相比，将较少引起全身的孕激素效应。

3 对MHT中除雌孕激素以外其它成份的评价

3.1 睾丸激素的主要适应证是用于治疗欲望、兴奋和性高潮障碍。

3.2 多重随机对照试验未表明替勃龙会增加静脉血栓栓塞症风险，但低剂量替勃龙（1.25mg）会增加60岁以上妇女的卒中风险。

3.3 不推荐使用自定义的复合生物同质性荷尔蒙治疗；生物同质性激素治疗指的是一些欧美国家的药剂师会自配一些药物，通常均为激素类药物，因为含有激素活性物质，所以会有临床疗效，但是其有效性、安全性、不良反应都没有经过检测，生物同质是药剂师创造的一个名词，这种自定义的药物不安全，而且不符合循证医学的概念。

3.4 不推荐使用传统的复合激素生物类似物进行治疗。生物类激素通过互联网上和其他媒体进行直接的宣传，在公众中有着巨大的市场，但是其宣传的优点如没有不良反应、很安全，有助于减肥和抗衰老等并没有得到证明，并且比已注册的药用激素治疗更为昂贵。

4 MHT的安全性

4.1 不同国家的乳腺癌发病率不尽相同，因此现有的数据并不是处处都适用。乳腺癌风险增加主要与雌激素治疗中加入孕激素及持续使用时间相关。MHT诱导乳腺癌的风险较小，停止治疗后风险进一步降低。乳腺癌幸存者使用MHT治疗的安全性数据缺乏。

4.2 随着口服MHT的使用，静脉血栓栓塞事件和缺血性卒中风险增加，但对于60岁以下的女性，绝对风险较罕见。观察研究指出透皮给药低剂量雌二醇（低于50g）不增加卒中风险。作用机制是避免了肝脏首过代谢。因此，对于高风险女性应考虑透皮给药治疗。

5 MHT的远期获益

5.1 对于具有骨折风险的绝经后女性及年龄在60岁以下，或绝经10年内的女性，MHT可以考虑作为预防和治疗骨质疏松的一线方法。

5.2 如果在绝经前后开展雌激素治疗，会对心脏有保护作用（通常被称为“时间窗”概念）。60岁以上是否可以持续进行MHT治疗，应通过整体的风险—获益分析来决定。

回顾过去10年国内医务人员对MHT的困惑，10年里MHT的学术不断进展，我们展望未来，应该相信MHT在中国，一个中老年女性人群如此庞大的国家，MHT的迅速发展、临床应用不断成熟、接受人群不断扩大将是大势所趋。在这样的大趋势下，希望我们国内的妇产科界同仁都能与时俱进，重视MHT，不断更新学习相关的学术知识，将MHT合理地应用于国内广大绝经妇女，让这一年龄阶段的女性能够拥有更好的健康状态和更高的生活质量！

2013-07-30）

（本文编辑：沈昱平）

310006 杭州市第一人民医院