射频温控热凝术治疗三叉神经痛的心脏效应

丁辉有 徐发民 占卫庆 张卫花

射频温控热凝术治疗三叉神经痛的心脏效应

丁辉有 徐发民 占卫庆 张卫花

三叉神经痛是好发于中老年人的一种常见病和多发病，其疼痛剧烈、突发突止、难以根治而被称作“疼痛之王”。射频温控热凝术（简称RFE）是近年来才开展的治疗三叉神经痛的方法之一，该方法具有操作简便、创伤小、迅速止痛、并发症少，可以重复治疗等特点而在临床上取得了良好的效果。三叉神经的半月神经节操作时可刺激三叉神经系统所激发的自主反应[1]，表现为心率减慢，平均动脉压减低，称为三叉神经心脏效应（简称TCR）。观察2009年6月至2010年6月在我院200例原发性三叉神经痛在小剂量芬太尼联合丙泊酚麻醉下应用RFE治疗患者的TCR发生情况，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 原发性三叉神经痛患者200例，ASAⅠ～Ⅲ级，右侧124例，左侧76例。其中男82例，女118例，年龄34～81岁，平均（71.21±10.34）岁。体重45～87kg，平均（55.40±7.62）kg。术前情况：合并高血压137例，糖尿病并高血压115例，其他疾病26例。均将有严重心、肺、脑疾病及并发功能衰竭者，以及重度高血压、过度肥胖、对丙泊酚过敏者排除在外，全部患者手术前行头颅CT或MRI检查以除外颅内肿瘤等相关病理情况（继发性三叉神经痛患者的治疗不在本文范围之内）。

1.2 方法 术前患者禁食至少6h，术前30min常规皮下注射阿托品0.5mg，取平卧肩部垫一枕头让头尽量后仰位，鼻导管低流量吸氧，保持呼吸道通畅，静脉注射芬太尼1.6μg/mg，（80岁以上患者1.2μg/mg）。3min后以1%利多卡因局麻下行卵圆孔穿刺，CT摄片定位确定穿刺针在卵圆孔后行三叉神经的感觉和运动测试，连接射频治疗电极针及Baylis射频治疗仪。射频仪显示电阻为200～300Ω，分别施以50Hz和2Hz、0.1～0.3mV电流刺激试验，根据患者的反应可适当调整穿刺针深度和方向，使三叉神经相应分布区域产生麻胀或跳痛感，证明穿刺部位准确。加温前给丙泊酚1mg/kg，芬太尼1.0μg/mg，（80岁以上患者丙泊酚0.8mg/kg，芬太尼0.8μg/mg），3min后意识仍未消失追加丙泊酚0.5mg/kg，丙泊酚静脉推注速度为25mg/10s[2]，直至意识消失（可以有轻微的体动），继之丙泊酚持续微泵5mg/（kg·h），直至射频结束前2min停药。射频最高温度不超过75℃，清醒后针刺测试面部镇痛效果后拔针。术中常规监测心电图、脉搏氧饱和度（SpO2）、无创动脉血压。参照Bosomworth等[3]TCR标准，确定本组的诊断指标为：平均动脉血压降低（MAP）10%以上或心率减慢低至60次/min以下（平均心率降低10%以上），停止牵拉三叉神经时，心率自发性增加及MAP恢复至正常水平，当再牵拉时，这种现象又重复出现。

2 结果

本研究200例患者中，有112（56%）例术中接近三叉神经的半月神经节操作时，患者有明显的心率减慢，操作前平均心率从76次/min下降至55次/min（平均减慢27.6%）。反应首先在在穿刺针进入卵圆孔时发生，并在穿刺过程完全停止后15～30s内恢复到基础水平，之后的手术过程及麻醉苏醒平稳，发生心脏效应过程中血压下降的时间十分短暂，一般临床上只能观察到心脏效应后的轻度血压增高，符合TCR的诊断标准。有3例出现一过性心率下降超过50%以上，最低降至30次/min，停止操作并使用阿托品后3～5s恢复正常，之后的手术过程及麻醉苏醒平稳。SpO2在手术过程中无显著变化。手术过程中有轻微肢动表现5例，不影响手术操作，停药结束后2～4min后可以立刻进行测痛，患者能够正确回答测痛效果。随访期间以上指标平稳，未发现TCR引起的进一步损害。

3 讨论

三叉神经痛的治疗目前仍然是一个较困难的问题。Taha等[4]总结10 000余例三叉神经痛的治疗结果后认为在所有的治疗方法中以三叉神经节微血管减压术（microvascular decompression，MVD）和RFE的方法较为有效。由于MVD需开颅手术并存在一定的危险性，有0.6%的病死率，因此国内大多数患者不愿接受这一方法的治疗。RFE治疗技术采用术中CT定位进行穿刺及射频治疗，卵圆孔显示清晰、客观，可避免穿刺过程中的盲目性和定位的不准确，从而提高治疗的成功率。

迄今为止，关于三叉神经心脏效应的确切机制仍不十分清楚，一般认为三叉神经的感觉末梢经三叉神经节传递神经信息至三叉神经感觉核，形成反射弧的传入通路，传入通路继续通过脑干网状结构内的中间神经原纤维与迷走神经运动核的传出通路相联系，心脏抑制传出纤维起自迷走神经运动核而终止于心肌[5-6]。在不同的实验研究中，分析了电、机械或化学刺激三叉神经系统所激发的自主反应，典型者其主要表现为心动过缓、血压下降、呼吸暂停和胃肠蠕动亢进。Bosomworth等[3]认为任何心率下降超过10%以上（包括10%）者就应该是TCR阳性，本研究中有112例三叉神经中枢部分手术操作、麻醉期间发生TCR，三叉神经心脏效应发生率为56%，尤其是三叉神经半月神经节的操作时更易发生TCR。推测部分病例未发生抑制反应的原因可能与卵圆孔内的半月神经节变异、麻醉程度过深、或患者使用抑制迷走神经药物相对过量有关。据Lang等[7]的经验，传入通路一直延续至第四脑室底的三叉神经主核，网状结构中与传出神经通路相连的短核间神经纤维（起源于迷走神经运动核）传导致心肌中迷走神经末梢减压纤维引起自主改变。Menetrey和Basbaum[8]的研究显示鼠的脊髓与三叉神经的投射尤其是来自三叉神经副核，到达孤束核，来自面部的传入冲动（感觉信息）可以通过三叉神经脊髓孤束传至孤束核，这种感觉信息部分可能是伤害性感受反射，因为心动过缓和动脉低压可导致低灌注、脑梗死或心肌梗死，所以要寻找原因并加以预防。国内李付勇等[9]以家兔作为对象进行动物实验也观察到三叉神经心脏效应。

RFE治疗三叉神经痛，存在两个问题：（1）镇痛效果不佳，穿刺及加温时患者疼痛难忍；（2）对循环系统影响较大，常可引起心率下降，由此只得中断操作；而且将冠心病等患者列为禁忌。我们将异丙酚用于射频手术麻醉中,取得满意效果，但是要防治在老年或肥胖患者及静注异丙酚速度过快、剂量过大时，发生舌下坠导致呼吸道不畅，产生低氧血症。值得注意的是本研究中有3例在三叉神经半月神经节的操作时出现一过性心率下降超过50%以上，最低降至30次/min，此时立即停止操作，静脉使用阿托品，心率于3～5s内恢复并逐渐达到正常水平，再次行卵圆孔的穿刺未再发生心脏骤停现象。这3例手术均发生于治疗的早期阶段，当术前检查发现患者有心率缓慢和（或）束支传导阻滞时均预防性常规术前静脉使用阿托品或使用临时体外起搏器以避免严重心率减慢现象的发生。另外，我们发现当卵圆孔穿刺未能完成时不会出现这种心脏抑制效应。

总结112例TCR患者，发现卵圆孔穿刺刺激三叉神经半月神经节增加TCR发生的风险，防治方法包括暂停止或改变外科刺激、静脉应用抗胆碱药（阿托品或胃长宁）和传入神经的局麻阻滞。三叉神经心脏效应是RFE治疗原发性三叉神经痛手术麻醉过程中的一种常见现象，通过采取适当的预防和治疗措施，一般不会影响治疗过程的完成，医师和麻醉医师必须充分了解可能发生的这种心脏抑制反应，并从外科和药物方面做好相应处理的准备，配备必要的抢救药品及器械，以确保患者安全。

[1]马劲光,李龄.小脑桥脑角手术刺激三叉神经中枢引起心脏效应10例[J].中华麻醉学杂志,2003,23(2):142-143.

[2]李玉梅,庄伟,王建建,等.肠镜检查中丙泊酚静脉麻醉的效果观察[J].人民军医,2005,48(7):385.

[3]Bosomworth P P,Ziegler C H,Jaklby J.The oculocardiac reflex in eye Muscle surgery[J].Anesthesiology,1950,19:7-10.

[4]Taha,Tew.Comparison of surgical treatment for trigeminal neurelgia:reevaluation of radiofrequerey rhiztomy[J].Neurosurgery,1996, 38(5):864-887.

[5]李岩峰,马逸,邹建军,等.微球囊压迫治疗三叉神经痛时的三叉神经抑制反应[J].中华微侵袭神经外科杂志,2004,9:110-111.

[6]于桂杰,蔡长华,赵雁南,等.PMC术中对心脏抑制的临床观察及麻醉处理[J].中国现代实用医学杂志,2004,3:57-58.

[7]Lang S,Lanign D T,van der Wal M.Trigeminocardiac reflexes: maxillary and mandibular variants of the oculocardiac reflex[J]. Can J Anaesth,1991,38(6):757-760.

[8]Menetrey D,Basbaum A I.Spinal and trigeminal projections to the nucleus of the solitary tract:a possible substrate for somatovisceral and viscerovisceral reflex activatjon[J].Comp Neurol,1987, 255:439-450.

[9]李付勇,衣服新,马逸,等.微球囊压迫三叉神经节对兔三叉神经的抑制作用[J].锦州医学院学报,2005,26:11-13.

2013-11-21）

（本文编辑：田云鹏）

衢州市科技局科技计划项目（编号：20101077）

324002 衢州市柯城区人民医院麻醉疼痛科

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