支气管内超声引导针吸活检术对纵隔和（或）肺门占位性病变的诊断价值

陶国卫 何哲浩 杨运海 胡坚 王志田 李洲斌 安舟 方兰花

支气管内超声引导针吸活检术对纵隔和（或）肺门占位性病变的诊断价值

陶国卫 何哲浩 杨运海 胡坚 王志田 李洲斌 安舟 方兰花

支气管内超声引导针吸活检术（EBUS-TBNA）是本世纪初开始国外报道逐渐增多的一项新技术，在肺癌纵隔淋巴结分期以及判断纵隔和肺门肿大淋巴结性质方面具有很高的敏感性、特异性和准确性，改变了呼吸疾病支气管镜下活检的操作方式[1]，目前在欧美、日本等发达国家EBUS-TBNA已得到广泛开展，并有逐步取代纵隔镜检查的趋势[2]。近年来对280例胸部CT检查提示纵隔和（或）肺门淋巴结肿大住院患者进行EBUS-TBNA检查，临床结果满意，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集2010-04—2012-10我科收治的280例进行EBUS-TBNA检查的患者。其中男173例，女107例，年龄23～82（53.73±10.81）岁。纳入标准：经胸部增强CT检查发现纵隔和（或）肺门占位性病变，直径≥1.0cm，需要明确诊断者。所有患者签署知情同意书后行EBUS-TBNA检查。

1.2 方法

1.2.1 麻醉 麻醉前禁食、禁水6h。前42例及不能耐受局麻的患者2例，行静脉全麻，插入喉罩控制呼吸，余236例行局部麻醉。利多卡因雾化吸入气管内表面麻醉。

1.2.2 EBUS-TBNA操作 首先进行常规支气管镜检查，并彻底清理气道内分泌物。经口腔置入超声支气管镜（日本Olympus公司，UC260F），利用超声探头（日本Olympus公司，EU-C60超声图像处理仪，频率7.5MHz）顺序探查纵隔内各个占位性病变，确定目标病灶，经工作通道置入22号穿刺吸引针（日本Olympus公司，NA-201SX-4022），在超声图像的实时监视下进行穿刺活检。穿刺前常规进行多普勒检查，避开血管。稍退回针芯，进行穿刺，确认穿刺针进入靶区后，来回移动穿刺针约20次，接上负压针筒，再来回移动穿刺针约20次，关闭负压，拔除穿刺针。同一病灶进行2～4次穿刺，穿刺标本分别经涂片（无水乙醇固定）、获得的组织（甲醛固定）送细胞病理学检查。

1.2.3 EBUS-TBNA结果判断 EBUS-TBNA穿刺标本细胞或组织病理学检查明确诊断者定义为阳性结果，无法明确诊断者定义为阴性结果。同一例患者任何一个部位TBNA结果判定为阳性，则认为TBNA总结果阳性；若所有部位TBNA结果均为阴性，则认为TBNA总结果阴性。阴性结果者最终明确诊断依据：（1）通过纵隔镜，胸腔镜活检或开胸活检。（2）随访观察6个月以上。结果计算方法：敏感性=真阳性/（真阳性+真阴性），特异性=假阴性/（假阴性+假阳性），阳性预测值=真阳性/（真阳性+假阳性），阴性预测值=真阴性/（假阴性+真阴性）。

2 结果

本组280例患者共穿刺644组淋巴结，淋巴结短径平均0.8～2.8（1.83±0.63）cm。平均每组淋巴结穿刺2～4（2.64±0.55）次。淋巴结穿刺取材满意269例（96.1%）。局部麻醉的患者出现无法耐受2例，改为全麻下进行。出现穿刺部位周围纵隔内可疑感染2例（操作之后出现发热，血白细胞升高，抗感染治疗3d后恢复正常），其余未发现气胸、纵隔气肿及纵隔大血管破裂出血等严重并发症。EBUS-TBNA检查阳性者246例。阴性者34例，同期接受纵隔镜检查7例、胸腔镜3例、开胸手术1例。EBUS-TBNA在纵隔和（或）肺门占位性病变诊断中的敏感性、特异性和阳性预测值、阴性预测值分别为93.18%、100.0%、100.0%及47.06%。

3 讨论

CT提示纵隔肺门异常者，由于其敏感性及特异性较低，通常需要采取进一步的检查手段以明确诊断。能够获取淋巴结的病理标本是准确诊断的金标准，因此推荐采用侵入性手段活检以明确诊断。对纵隔、肺门占位性病变的侵入性诊断手段有纵隔镜检查术、电视辅助胸腔镜术、经食管超声引导针吸术、常规经支气管针吸术、超声引导下（实时及非实时）经支气管针吸术等方法，其中EBUS-TBNA在我国成为近些年来这些侵入性诊断手段中研究热点及重要进展。

EBUS-TBNA是指一种在支气管镜前端安装超声探头的设备，气管或支气管周围的病变经超声图像确认后，结合专用的吸引活检针，在实时超声直视引导下进行的实时穿刺经支气管针吸活检。搭载的电子凸阵扫描的彩色能量多普勒同时可以帮助确认血管的位置，防止误穿血管。穿刺吸引针的外径为22G、19G，在部分患者可以获得组织样品，安全、准确且迅速。原则上只要是内镜前端能够到达的位置均可活检。EBUS-TBNA可以用于肺内病变、纵隔病变及肺门病变的诊断，并可以进行肺癌分期。本组患者包含了以上所有情况。EBUSTBNA可穿刺的纵隔淋巴结部位包括2R、2L、3P、4R、4L、7B、10B、10L、11B和11L[3]。目前主要应用于评价原发性支气管肺癌肺门及纵隔淋巴结转移，肺转移癌的肺门及纵隔淋巴结转移，诊断原因不明的肺门、纵隔淋巴结肿大、纵隔肿瘤、肺内肿瘤等方面。EBUS-TBNA经临床证实具有较高的敏感性和特异性。Yasufuku等[4]对102例肺癌患者（96例病理证实、6例影像学诊断）比较了CT、正电子发射断层显像（PET）、EBUS-TBNA在纵隔淋巴结分期中的价值，结果显示其敏感性分别为76.9%、80.0%、92.3%，特异性分别为55.3%、70.1%、100.0%，诊断准确性分别为60.8%、72.5%、98.0%。本组患者EBUS-TBNA在纵隔和肺门肿大淋巴结良、恶性鉴别诊断中的敏感性、特异性、阳性预测值和阳性预测值与文献报道基本一致。

与胸内病变的其他影像学诊断方法如CT及PETCT比较，EBUS-TBNA有优势，特异性强，可以获得组织标本。CT及PET-CT检查对于胸内病变的判断是基于影像学的特征，因此特异性欠佳：一些CT及PET-CT检查淋巴结阴性的肺癌患者手术时发现已有淋巴结转移，且CT或PET-CT假阳性的患者可能会因此失去手术的机会[5]。与传统的经支气管针吸活检术（TBNA）相比，EBUS-TBNA的敏感性更高。虽然目前临床上TBNA仍应用较多，但由于EBUS-TBNA是在可视下进行操作，因此能够在很大程度上解决传统TBNA存在的问题，提高诊断率。

EBUS-TBNA的超声检查系统具有多普勒功能，可显示淋巴结及病灶中血供情况，也可显示周围组织尤其是血管，从而进一步提高穿刺的安全性，操作相对安全，能耐受气管镜检查的患者均能耐受此项检查。超声多普勒功能也可减少并发症。EBUS-TBNA常见的主要并发症为穿刺出血，一般无需特殊处理，局部压迫止血即可。特殊少见潜在的严重并发症为气胸、纵隔气肿及大血管出血等，病情严重者需行胸腔引流或请外科医师协同处理，有经验的EBUS-TBNA操作者一般能避免严重并发症的发生。根据我们检索到的资料，目前未见与EBUSTBNA相关的重大并发症的报道。本研究组中所有患者行EBUS-TBNA后，除2例出现穿刺部位周围纵隔感染外，未出现其它并发症，与报道一致，也证实该方法具有较高的安全性。当然，EBUS-TBNA也存在一定局限性。EBUS-TBNA的阴性预测值较低，目前绝大多数学者主张对于EBUS-TBNA阴性者且临床诊断有高度怀疑的仍需要进行纵隔镜等检查进一步证实[6]。

综上所述，EBUS-TBNA技术创伤小、操作安全，并发症少，且对淋巴结病理诊断阳性率高，是纵隔和肺门淋巴结肿大获得病理能明确诊断的一种安全和有效的方法。

[1]Herth F,Becker H D,Emst A.Conventional vs endobronchial Ultrasound-guided transbronchial needle aspiration:a randomized trial[J].Chest,2004,125(1):322-325．

[2]Yasufuku K,Nakajima T,Fujiwara T,et al.Role of endobronchial ultrasound-guided transbmnchial needle aspiration in the management of lung cancer[J].Gen Thorae Cardiovasc Surg,2008,56 (6):268-276．

[3]Szlubowski A,Kuzdzal J,Kolodziej M,et al.Endobronehial ultrasound-guided needle aspiration in the non-small cell lung cancer staging[J].Eur J Cardiovasc Surg,2009,35(2):332-335．

[4]Yasufuku K,Nalmjima T,Motoori K,et al.Comparison of endobronchial ultrasound,positron emission tomography,and CT for lymph node staging of lung csncer[J].Chest,2006,130(3):710-718.

[5]Hwangbo B,Kim S K,Lee H S,et al.Application of endobronehial ultrasound-guided transbronehial needle aspiration following integrated PET/CT in mediastinal staging of potentially operable non-small cell lung cancer[J].Chest,2009,135(5):1280-1287.

[6]Rintoul R C,Tournoy K G,El Daly H,et al.EBUS-TBNA for the classification of PET positive intra-thoracic lymph nodes-an international multi-center experience[J].J Thorac Oncol,2009,4(1):44-48.

2013-03-27）

（本文编辑：杨丽）

310003 杭州，浙江大学医学院附属第一医院胸外科（陶国卫现在海盐县人民医院普外一科工作）

方兰花，E-mail：tgwhy01@163.com