关节镜下跨后纵膈入路治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折

顾海峰 曹力 毕擎

关节镜下跨后纵膈入路治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折

顾海峰 曹力 毕擎

后交叉韧带损伤的手术指征相对保守，但对于后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折通常建议手术治疗，与保守治疗相比，手术治疗获得了更好的临床效果[1-3]。对于后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折，切开手术通常使用后正中或后内侧入路[1-6]。但切开手术创伤大，显露过程中有损伤膝关节后方血管、神经的风险，术后关节功能恢复慢。1995年，Littlejohn等[7]首次在关节镜监视下经皮固定后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折。2003年，Ahn等[8]在全关节镜下，使用跨后纵膈入路重建后交叉韧带。2011-03—2013-03我们参照Ahn的方法，在关节镜下采用跨后纵膈入路复位固定后交叉韧带治疗胫骨止点撕脱骨折18例，获得良好的效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 本组18例患者中，男11例，女7例；年龄18～45岁，平均36岁；车祸伤8例，运动伤6例，跌伤4例。侧位X线片及CT检查显示骨折块移位3～12mm（图1）。术前后抽屉试验2°～3°阳性。受伤至手术时间3～10d，术前Lycholm评分39～50分，平均42.4分。3例患者合并半月板损伤，其余均为单纯后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折。

1.2 手术方法

1.2.1 麻醉和体位 采用全麻或腰硬联合麻醉。患者取仰卧位，患肢大腿根部上气压止血带，平止血带水平的外侧放置挡板，以便患肢屈曲时外侧有一个倚靠，此时将足部固定在床面，即可维持膝关节处于屈膝位置。该方法能减少主刀对助手的依赖，保证术中膝关节有充分的活动度，同时满足了膝关节后方手术操作的需要。

1.2.2 诊断性关节镜检查 通过普通前外侧入路进入关节镜镜头，入路位于髌尖水平下1cm，髌腱外侧缘外侧1cm。通过高位前内侧入路进操作器械，入路位于髌尖水平，紧贴髌腱内侧缘。先检查膝关节前间室，若存在半月板损伤，则做相应的处理，缝合或成形。

1.2.3 后内侧入路的建立 屈膝90°，将镜头通过前外侧入路插入后内侧间室。具体方法为：镜头通过髁间脊凹口，后交叉韧带下方，内侧半月板后角上方到达膝关节后内侧。将关节镜头顶住皮肤，于皮肤关节镜光影处（右膝为光影的3点钟，左膝为光影的9点钟），体外定位于关节线近侧3cm，内收肌结节后2cm。在关节镜监视下，插入18号静脉穿刺针，拔出穿刺针，切0.5cm小口，用直血管钳沿穿刺针方向钝性分离至后内关节囊，扩大后内侧通道。

1.2.4 跨后纵膈入路的建立 将镜头从后内侧入路插入后内侧间室，将镜头对准并顶住后纵膈中央部，拔出镜头更换插入穿刺内芯，将鞘管和内芯穿透后纵膈插入后外侧间室，更换插入镜头。

1.2.5 后外侧入路的建立 在关节镜监视下做后外侧入路，体外定位位于关节线近侧3cm，髂胫束和股二头肌之间。从后外侧入路插入刨刀，随后逐渐回抽镜头至后内侧间室，同时顺关节镜回抽路径将刨刀跨后纵膈插入后内侧间室，刨除后交叉韧带胫骨附着点后上方的部分后纵膈，显露后交叉韧带胫骨附着区域（图2）。充分显露骨床，然后用刮匙将骨床中的血凝块清理干净，以利骨折块的复位。

1.2.6 胫骨隧道的建立 应用专用后交叉韧带重建胫骨定位器，角度60°，胫骨隧道外口位于胫骨结节内侧10～15mm，内口分别位于骨床下方内、外侧缘，在胫骨结节内侧作2cm纵形小切口，用2根直径2.5mm克氏针，顺定位器方向分别钻入至骨床的内、外侧内口。再用4.5mm胫骨空心钻沿导针钻出胫骨骨道。

1.2.7 骨折块的复位和固定 关节镜回到膝关节前间室，用肩关节抓线钳将一根5号Ethicon缝线一端，从后交叉韧带与前交叉韧带之间送到后间室，然后在后外侧入路监视下，用另一把抓线钳将前一把抓线钳抓住的Ethicon缝线一端从后内侧入路抓出体外。关节镜再次回到膝关节前间室，用肩关节抓线钳将另一根5号Ethicon缝线末端，从后交叉韧带内下方与内侧半月板后角之间的间隙送至后间室。同样在后外侧入路监视下，用另一把抓线钳将前一把抓线钳抓住的Ethicon缝线一端从后内侧入路抓出体外。将两根Ethicon缝线另一端在膝关节前方打结，在后内侧入路，拉住其中任一根缝线，将打结拉出体外，解开线结，将剩下的那根缝线两端拉齐，此过程完成了缝线在后交叉韧带撕脱骨折块上方的套扎。此时将缝线打一半结，用肩关节推结器将半结推至后交叉韧带基底部骨折块上方，用肩关节抓线钳从预先打好的两个胫骨隧道将Ethicon缝线两端分别抓至膝关节前方胫骨结节附近。此时用探钩复位骨折块，在屈膝90°做前抽屉试验的情况下拉紧缝线的两端，在胫前打结固定。关节镜检查，骨折块复位固定理想（图3），后抽屉试验（-）。

1.3 术后处理 术后72h内膝关节持续冰敷，同时使用帕瑞昔布钠40mg，静脉推注，2次/d，控制疼痛。术后膝关节常规放置负压引流，48h后拔出，弹力绷带包扎患侧下肢2d。患肢用支具固定3个月，术后前2周固定于完全伸膝位进行下肢肌肉的等长收缩锻炼，2周后开始膝关节伸屈功能锻炼；1个月内膝关节被动屈曲达90°，2个月内达120°。6周内在支具与拐杖保护下可下地部分负重行走，6周～3个月去除拐杖，单用支具负重行走，3个月后去除支具独立行走。

2 结果

所有患者均无血管、神经损伤。术后侧位X线及CT检查提示：骨块完全复位16例（图4），残留2mm复位不全2例。术后随访6～18个月，末次随访后抽屉试验阴性16例，1°阳性2例。术后3个月CT检查提示骨折块均已愈合。所有患者膝关节屈曲均能达120°。术后末次随访Lycholm评分91～97分，平均95.8分。

图1 术前侧位X线片提示后交叉韧带止点处骨折块移位

图2 术中关节镜下见后交叉韧带胫骨附着区域的骨折块

图3 术中关节镜下见骨折块复位固定良好

图4 术后侧位X线片骨折块复位固定理想

3 讨论

3.1 手术注意点 （1）后内侧入路的进针点即软点，应位于股骨内髁与胫骨近端之间，后边界为腓肠肌内侧头和半膜肌，前边界为内侧副韧带后方。McGinnis等[9]认为在建立后内侧入路时为了避免隐神经和隐静脉损伤，进针的安全区域在股骨内后髁的赤道位置后上方，相当于关节囊反折的部位。术中用18号穿刺针定位，并用直血管钳扩大内口。为方便器械的进出，必要时也可用刨刀将后内入路的关节囊部分适度刨大。（2）后外侧入路的安全区域在髂胫束与股二头肌腱之间，关节线上方3cm，因股二头肌下方即为腓总神经。（3）在处理后纵膈中央部，显露后交叉韧带胫骨附着点和建立胫骨隧道时，为避免后方神经、血管的损伤，膝关节应尽量屈曲。Matava等[10]报道后交叉韧带与腘动脉的距离与膝关节的屈曲有关，在关节屈曲90°状态下，轴面的平均距离为7.6mm，矢状位下的距离是7.2mm。在超过100°的关节屈曲后，平均距离增加到9.9mm和9.2mm。（4）刨削滑膜时，刨刀头应尽量朝前，对后纵膈后方滑膜的清理要谨慎小心，能足够显露后交叉韧带的胫骨止点处即可。（5）清理后纵膈滑膜时要注意保护后交叉韧带残留纤维和板股韧带，防止韧带止点愈合不良引起的后向残余松弛。（6）骨床必须清理干净。应彻底清理骨床内的血凝块及脱落的碎小骨块，当韧带受拉伸较松弛时，需加深骨床以恢复韧带的张力。（7）胫骨隧道内口的位置尽可能靠下并位于骨床内外侧。我们的经验是，若隧道内口位置过高，则拉紧缝线后骨折块会翘起。隧道内口位于骨床内，则影响骨折块的复位。以上两种情况均会造成复位不良。

3.2 关节镜跨后纵膈入路的优点 开放手术创伤大，切口的瘢痕愈合会影响膝关节伸屈功能，并且术中后方显露较深，暴露困难，有损伤周围血管、神经的可能。此外，骨块以钢丝或螺钉等内固定材料固定，有时需二次手术取出。而关节镜下跨后纵膈入路利用5号Ethicon缝线复位固定后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的优势在于：（1）术中可以清晰显露后交叉韧带胫骨附着点，直视下操作可减少对血管神经的损伤；（2）缝线固定牢固可靠，避免了螺钉固定骨折块再次骨裂的可能，不需要二次手术取出内固定；（3）关节镜手术创伤小，患者恢复快，住院时间短；（4）关节镜手术发生感染的概率低，形成的瘢痕少，对关节功能的恢复影响小。但后方入路的关节镜操作较为复杂，学习曲线较长，需有一定经验的积累。

由于本组病例数较少，加之缺少与传统开放手术的对照研究，需在今后的实践中进一步对本方法的疗效进行总结。

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2013-09-29）

（本文编辑：沈叔洪）

310014 杭州，浙江省人民医院骨科、浙江省运动医学中心

毕擎，E-mail:13588302991@126.com