跟骨牵引结合有限固定在开放性胫腓骨远端骨折中的应用

宁苏江 浙江省德清县人民医院骨科 德清 313200

陈智能 朱胤晟 吕 一 浙江中医药大学附属第三医院

跟骨牵引结合有限固定在开放性胫腓骨远端骨折中的应用

宁苏江 浙江省德清县人民医院骨科 德清 313200

陈智能 朱胤晟 吕 一 浙江中医药大学附属第三医院

胫腓骨骨折 牵引 外固定

开放性胫腓骨远端爆裂性骨折越系由高能量损伤所致的一类复杂性骨折，由于胫骨远端骨折粉碎往往不能进行坚强内固定，手术固定难度较大，并且合并有开放伤口，感染风险大，致残率高，先期清创外固定支架、石膏外固定等方式处理，待局部条件好转情况下二期处理［1］。2009年3月—2011年10月笔者采用一期清创有限内固定结合跟骨牵引治疗胫腓骨远端粉碎性不稳定性骨折46例，疗效满意，报道如下。

1 临床资料

本组46例，男29例，女17例，年龄58～75岁，平均62岁；致伤原因：高处坠落伤16例，交通事故21例，摔伤9例，均为开放性骨折；Gustilo分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型38例，Ⅲ型3例；按照AO分型：A2型5例，A3型 11例，B3型8例，C1型3例，C2型2例，C3型17例；合并肋骨骨折12例，头部外伤8例；受伤至就诊时间30min～5h。

2 治疗方法

本组病例均系急诊手术，采用腰全麻或硬膜外麻醉。首先予以常规予以清创，固定时首先复位腓骨，以腓骨的长度决定肢体长度，如骨折粉碎则采用1∕3管型或重建钢板固定腓骨，若为横断则采用腓骨髓腔直径一致的克氏针直接从外踝处逆行钻入贯穿，使骨折稳定，如骨折靠近外踝则采用克氏针交叉等方式固定，胫骨远端骨折应用原扩创切口复位恢复胫骨远端关节面平整或经皮克氏针固定骨折，粉碎性骨折断端有骨压缩的，可将骨片复位（勿剥离与骨块相连的软组织，以免影响骨片血运），尽量一期缝合伤口或牵拉使伤口皮肤相近，太大伤口采用VSD引流，再植皮处理。术后行跟骨牵引，针道处每天滴酒精1次，以防针道感染，并指导下逐步进行康复训练，适当抖动踝关节，加强肌肉锻炼。1周后视复查情况并以支持垫、小夹板维持矫正位，鼓励早期肌肉收缩及关节活动锻炼。牵引重量3～6kg，2周后维持重量牵引，若骨折对位对线尚好，维持该治疗方案，牵引时间4～6周，改夹板外固定并扶拐渐进负重活动，连续观察骨折部不变形。

3 治疗结果

3.1 疗效标准 骨折临床愈合标准：骨折断端有骨痂通过，X线片示明显的连续骨痂，仍可见模糊骨折线，但断端无异常活动，承受轻微应力时无明显疼痛，骨痂不结实不允许下地负重活动。本组骨牵引时间28～52天，平均33天；46例中一期闭合创面者31例，其中11例经VSD处理游离植皮修复伤口闭合，4例定期换药伤口愈合。46例均得到随访，随访时间6个月～18个月，平均11个月，骨折全部愈合。未出现皮肤局部坏死、胫骨外露并发症。采用Mazur等［2］踝关节症状与功能评分系统评分：优＞92分11例，良87～92分25例，可65～85分7例，差＜65分3例，优良率78.3%.

4 讨论

4.1 开放性胫腓骨远端骨折的特点与处理要求 开放性胫腓骨远端骨折临床十分常见，而且随着损伤能量的增加，胫骨远端关节面内陷粉碎压缩骨折、波及干骺端骨质粉碎越来越多，早期、彻底清创并且相对稳定的固定是治疗成功与否的关键。胫骨远端粉碎性骨折治疗多种多样，难度大，效果不尽满意，对其治疗仍存在争议［3］。多数治疗为一期清创外固定支架稳定二期复位内固定重建和稳定处理，然而该部软组织薄弱，血供较差，二期手术所带来的创伤造成软组织血供破坏，不但骨折愈合造成影响，而且皮肤条件有可能进一步恶化，皮肤坏死，钢板螺钉和骨质外露。文献［4-5］报道并发症症发生率高，而总体优良率不足50%。目前胫腓骨远端粉碎性骨折的治疗原则仍遵循AO原则，包括腓骨长度的恢复和解剖复位、胫骨远端关节面的解剖复位、胫腓骨相对稳定内固定、踝关节早期活动等方面。既要保护骨与软组织活力、进行关节面的解剖复位、又要提供满足踝关节早期活动的固定。恢复腓骨长度及维持一定的外翻角；踝穴的稳定维持主要依靠腓骨的长度，以及腓骨相对胫骨切迹中的必要位置，以及下胫腓联合的完整维持。在处理此类开放性骨折时，必要的稳定腓骨，恢复腓骨的完整性是处理关键，适当的有限固定胫骨远端维持较大骨块的相对位置，恢复关节面的平整。

4.2 跟骨牵引结合有限固定的优势 腓骨在治疗胫骨远端骨折中的重要地位已成共识，胫腓联合的偶联关系、踝穴的稳定关系是治疗的初始步骤［6］。下肢骨折的治疗关键在于维持对线，恢复下肢力线尤为重要，并且在力线维持的情况下，保持关节面的相对平整是治疗的保证。开放性胫腓骨远端骨折治疗方案多样，锁定支撑钢板的临床应用使原本难以固定支撑的远端松质骨变的相对容易，提供早期的功能锻炼要求。然而软组织条件的局限使得这一技术难以在骨折的早期运用，往往至少在伤后1周，甚至3周，这时的骨折已经相对稳定，从而使治疗变得更为复杂。笔者采用一期跟骨牵引的治疗方法，在早期彻底清创的条件下有限内固定，通过腓骨有限固定来确立胫骨长度及踝关节处胫腓联合的稳定，使不稳定的骨折相对稳定，通过牵引后使骨折远端稍内旋中立位，在牵引过程中自身抖动踝关节，大多数胫腓骨不稳定性远端骨折经牵引后能自动复位，并且维持对位对线良好。跟骨牵引可以控制感染，适合皮肤条件不佳的情况，并且在处理伤口的同时，早期功能锻炼，通过锻炼促进伤口愈合和下肢力线的维持。即使需要再手术时也避免外固定支架所带来的潜在针道感染。

［1］丛远高，钱忠权.有限手术配合分期外固定治疗胫腓骨远端骨折［J］.中国骨伤，2007，20（12）：855-856.

［2］Mazur JM，Schwartz E，Simon SR.Ankle arthrodesis. Long-term follow-up with gait analysis［J］.J Bone Joint Surg Am，1979，61（7）：964-975.

［3］Joveniaux P，Ohl X，Harisboure A，et al.Distal tibia fractures：management and complications of 101 cases［J］.Int Orthop，2010，34（4）：583-588.

［4］Tull F，Borrelli J Jr.Soft-tissue injury associated with closed fractures：evaluation and management［J］.J Am Acad Orthop Surg，2003，11（6）：431-438.

［5］McFerran MA，Smith SW，Boulas HJ，etal.Complications encountered in the treatment of pilon fractures［J］.JOrthop Trauma，1992，6（2）：195-200.

［6］Ma CH，Yu SW，Tu YK，etal.Staged external and internal locked plating for open distal tibial fractures［J］.Acta Orthop，2010，81（3）：382-386.

2013-02-10