陈建杰教授治疗肝硬化经验

陈逸云 张富永 叶青艳 刘 旭 陈建杰△

1.上海中医药大学附属曙光医院肝科 (上海，200021) 2.上海中医药大学附属龙华医院

肝硬化中医病名“肝积”，与古代文献中的“积聚”、“臌胀”、“胁痛”、“黄疸”有相似之处，本虚标实。关于其病因病机，《景岳全书·积聚》有言:“积之始成也，或因暴怒喜悲思恐之气，或伤酸甘辛咸之味，或停温凉寒热之饮，或受风寒暑湿燥火之邪，其初甚微……若久而延之，留滞不去，遂成五积”，并提出相应的治法:“总其要不过四法，曰攻曰消曰散曰补，四者而已。”陈建杰教授为上海市名中医，主任医师，博士生导师，善于治疗各种肝病，在近40年的临床实践中积累了丰富的经验，临床疗效显著，陈师认为肝硬化由湿热疫毒侵袭人体，发于肝胆，使肝郁气滞，疏泄失常，脾胃运化失常，血流不畅，瘀血阻滞，病久则肝肾阴虚、脾肾阳虚。对于肝硬化治疗陈师具有独特的见解，愚有幸随师侍诊，整理归纳其诊治肝硬化经验，以飨同道。

1 诊治特色

1.1 治法圆机，不拘一方 陈师在治疗肝硬化时，同一患者不拘于固定的方剂，而是通过望闻问切，收集患者就诊时的症状体征、实验室检查和特殊检查等资料，综合分析疾病的病因、病位、病性和邪正之间的关系，辨清疾病现阶段所属证型，根据辨证的结果确定相应的治疗方法，灵活用药。陈师治疗肝硬化过程中患者常出现的证型有肝郁脾虚证、湿热蕴结证、水湿困脾证、瘀血内结证、脾肾阳虚证、肝肾阴虚证。各组症状又会相互混杂出现，但也不仅局限于这些，也可见各种兼杂证型，如患者体质较弱易受风寒侵袭而兼杂表证，若气机不利痰湿上阻胸膈表现为气滞痰阻证，阴虚阳盛则出现阴虚内热证。

1.1.1 肝郁脾虚证 治以疏肝健脾，常选方逍遥散、柴胡疏肝散、四逆散加减，常用柴胡、八月札、陈皮、枳壳疏肝理气，炒党参、白术、茯苓、甘草健脾益气，白芍、甘草柔肝缓急止痛，当归养血活血，炒谷芽健脾消食。腹胀明显者加大腹皮、青皮、厚朴、炒莱菔子;胁痛明显则加延胡索、刘寄奴、郁金;乏力甚则加党参、黄芪、太子参;胃脘不适者加乌贼骨、延胡索;食滞者加入鸡内金、焦山楂;恶心欲呕加姜半夏、姜竹茹、旋复花;腹泻则加木香、黄连;舌苔厚腻去党参等滋补之品，加苍术，如在夏季则加藿香、佩兰化湿解暑。

1.1.2 湿热蕴结证 治以清热利湿，选方茵陈五苓散加减，常用茵陈清利湿热，炒山栀清热降火、通利三焦，大黄导瘀热从大便而去，炒白术、苍术、茯苓健脾利湿，青陈皮理气运湿，车前草清利水湿，丹参活血，炒谷芽和胃。乙型肝炎肝硬化乙肝病毒阳性且抗病毒药物控制不佳者，常用猫人参、半枝莲、白花蛇舌草、水牛角等清热解毒之品;水湿内困，有腹水者重用玉米须、车前草、泽泻、猪苓利湿;黄疸较重者，重用茵陈，加金钱草、虎杖、黄柏;胁痛明显加入柴胡、川楝子。陈师认为在肝硬化患者中，出现湿热只会是一时之象，所以清热利湿之剂中病即止，不可久用伤阴;如出现湿热证和阴伤之象同时存在，在清热化湿的同时加入养阴不碍邪之品如:石斛、天花粉、芦根、白茅根等。

1.1.3 水湿困脾证 治以健脾行气利水，选方胃苓汤加减，常用茯苓、猪苓、泽泻利水渗湿，大腹皮、厚朴、陈皮、青皮理气化湿消胀，白术、苍术振奋脾阳、运化水湿。腹胀较甚者加木香、佛手、沉香、莱菔子;水肿甚者加车前草、滑石、陈葫芦;神疲乏力、纳呆、便溏者加薏苡仁、党参、黄芪;胸闷咳喘者加瓜蒌皮、葶苈子、苏子、白芥子;夏季暑湿之邪常用藿香、佩兰、香薷、白扁豆。

1.1.4 瘀血内结证 治以行气活血化瘀，选方膈下逐瘀汤加减，常用川芎、丹参、丹皮、赤芍、郁金活血化瘀;香附、八月札、枳壳行气活血;延胡索、川楝子疏肝行气止痛。血瘀明显者加桃仁、红花、五灵脂;痞块坚硬者加鳖甲;气滞较重者加大腹皮、青皮、陈皮、厚朴;有出血倾向者，加白及、藕节炭、仙鹤草、地榆炭;病久体虚的患者常用八珍汤。

1.1.5 脾肾阳虚证 治以补益脾肾，选方二仙汤加减，常用仙茅、仙灵脾、巴戟天、杜仲、狗脊温补肾阳，怀山药、白术、茯苓温补脾阳，当归温润养血。滑精、便溏者加补骨脂;腹痛喜热饮者加吴茱萸;腰膝酸软者加杜仲、狗脊;夜尿多加芡实、金樱子、锁阳;浮肿者加玉米须、猪苓、泽泻、车前草;汗多者加糯稻根、煅龙骨、煅牡蛎。

1.1.6 肝肾阴虚证 治以滋补肝肾，选方用一贯煎、麦味地黄丸加减，常用生地黄、枸杞、山茱萸滋补肝肾，北沙参、麦冬养阴生津，五味子酸甘敛阴，白术、茯苓、山药益气健脾化湿，当归、丹皮养血和血，泽泻利湿泻浊。有虚热、盗汗者加地骨皮、嫩白薇、橹豆衣、旱莲草;烦热而渴、口苦、内热较重者，加知母、石膏、黄连;失眠者加合欢皮、夜交藤、珍珠母、灵磁石。

1.2 顾护中州，贯穿始末 张元素《活法机要》谓:“壮人无积，虚人则有之。脾胃怯弱，气血两衰，四时有感，皆能能积……故治积者，当先养正则积自除。”脾胃居于中州，脾为后天之本，胃为五脏之本，同为气血生化之源，仓禀之官，营养四旁，五味出焉。若长期饮食不节、情志不畅，脾胃受损，中州不固，气血生化无源，则四邻皆害，使人体正气亏虚，外感六淫邪气、疫毒之邪侵袭人体脏腑，伏于体内，久而成积。因此治疗肝积者，当以扶正为先，时时顾护脾胃，使气血生化有源，则积证自除。同时张仲景《金匮要略》言:“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”肝硬化为肝实质病变，固然属于中医肝病范围，此亦为治疗肝硬化当顾护中州、贯穿始末之一佐证。不仅对于虚证患者应用此法，对于实证患者在祛邪的同时，也可酌加健脾之品以助邪外达。

1.3 用药轻灵，切忌壅补 肝硬化为伏邪致病，透邪为主，兼顾正气，是伏邪治疗的根本大法;正是基于对伏邪发病特点的认识，对于“伏邪”的治则，多数医家以“清”、“透”为主，尤其要突出一个“透”字，即透邪［1］。因此肝硬化的用药宜轻，不可壅塞，碍邪外达。

陈师认为用药如用兵，贵精不贵多，处方用药以精简轻灵见长，处方平淡，但收效颇佳，正所谓“药不贵险峻，唯其中病而已”［2］。肝硬化阴虚患者避免应用龟板胶、鳖甲胶、阿胶等滋腻之品，因滋阴助湿，而肝积由湿热疫毒所致肝着、肝热病等肝病未及时治愈，病情迁延而成，与湿邪有密切的联系，故临床较为难治。陈师常选用甘寒淡渗之品，如芦根、白茅根、生地黄、沙参、麦冬，以养阴生津而不黏腻助湿;亦处处选用陈皮、青皮、枳壳、八月札、佛手、香附、木香等理气之品助湿行运。

1.4 慎用活血，谨防出血 对于肝硬化，特别是肝硬化失代偿的患者，由于凝血酶原时间较长，食管、胃底静脉曲张容易破裂出血，在使用活血药时应慎之又慎，较少用到三棱、莪术等破血消积除癥之药，几乎不用土鳖虫、水蛭等破血逐瘀等虫药，因肝硬化病程较长，肝脏为代谢体内毒素之脏，肝硬化本已有肝脏损害，若用药不慎、或长期应用带有毒性的活血药反而加重肝脏负担，使体内毒素不能排泄。尤其是肝硬化失代偿，体内凝血因子、血小板等受到破坏，肝脏凝血功能降低，使凝血时间延长易致出血。上消化道出血为肝硬化最常见的并发症，肝硬化失代偿门脉高压引起侧枝循环的建立和开放，食管下段和胃底静脉曲张，当门脉压力显著增高，食管炎、粗糙质硬食物损伤，腹内压力突然增高，或消化性溃疡、急性胃粘膜病变，而致曲张静脉破裂大出血，并可致休克，诱发腹水和肝性脑病，甚至死亡;门静脉系的痔上静脉与腔静脉系的痔中、痔下静脉吻合扩张形成痔核，破裂引起便血［3］。因此在使用活血药的同时应注意避免上述情况的发生，若使用不当，会造成严重的后果。

1.5 温阳益气，避之辛热 对于脾肾阳虚的患者，陈师投以杜仲、狗脊、仙灵脾、巴戟天、菟丝子等温阳益气之药，避免运用大辛大热之附子、肉桂。肝硬化病程较长，病情缠绵，疫毒之邪长期潜伏体内，不易清除，需长久服药。附子、肉桂辛热而燥，易耗阴助火动血，用之不慎易致阴伤;同时生附子毒性较大，若炮制失法、煎煮时间过短、或配伍不当，会导致患者中毒，多服久服有流弊;肉桂对有出血倾向者为禁忌。仙灵脾之类药物温而不燥，补而不峻，无燥热之害，长期使用，其效犹如文火炼丹，温温不绝，绵绵若存。因此陈师治疗肝硬化避免使用大辛大热之品，以温温煴火，渐收奇功。

1.6 不尚峻烈，务求稳安 肝硬化腹水，不可猛攻，若猛用峻下利水药，使腹水骤减，可引起低钾血症、低钠血症、低氯血症，导致酸碱平衡紊乱，肾功能障碍可发生酸中毒，低钠可发生酸中毒，低氯血症可发生碱中毒，甚至肝性昏迷;有腹腔内出血者，腹压下降过低，可加剧出血;近期发生食管或胃底静脉曲张破裂出血或严重门脉高压者，腹压降低，肠系膜静脉急性大量瘀血，门静脉压急剧上升，有诱发曲张静脉破裂的危险［3］。若使用舟车丸、控涎丹、十枣汤等攻逐水饮之剂，剂量不可过大，时间不可过久。《内经》云“大积大聚，衰其大半而止”，以免损伤脾胃，导致出血、昏迷，但陈师很少使用。实证攻之太过，可伤及人体正气，适得其反;虚证攻之，使之更虚，后果凶险，预后极差。治疗上应如抽丝剥茧，缓缓图之。

2 病案举隅

施某，女，48岁，职员。2006年9月20日因“乏力6月余”就诊。患者乙型肝炎“小三阳”病史30余年，未经正规治疗;2003年B超示脾大，行脾及胆囊切除术;2006年4月23日查转氨酶正常，两对半示“小三阳”，HBV DNA 8.7×104，B超示肝硬化;近半年来服用中药调理。现见头晕乏力，劳倦神疲，口干欲饮，腰酸足软，胃纳尚可，无恶心呕吐、脘腹胀满胁痛，巩膜、皮肤无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，夜寐安，二便调，舌红苔薄黄，脉沉细无力。诊断:肝积;脾肾不足，阴虚内热证。治以健脾益肾，养阴清热，拟方:炒白术、苍术、杜仲、狗脊各9g，炙黄芪、淮山药、芦根、白茅根各12g，黄连3g，炒谷芽30g，14帖。2006年9月21日复查两对半为“大三阳”，HBV DNA 2.503×106，肝功能:A/G 0.99，余正常;血常规、甲胎蛋白均正常;B超示肝硬化，胆囊、脾切除术后，门静脉增宽;两对半未查。2006年11月21日复诊，患者仍有头晕，口干更甚，夜寐稍差，便秘，舌红苔白，脉小弦，上方去白术、山药，加穞豆衣、旱莲草、太子参各30g，知母12g，地骨皮9g，14帖，续服。

2007年1月16日复诊，患者稍感乏力，偶有头晕，口干、腰酸足软皆好转，盗汗，心烦，纳可，二便调，舌尖红苔薄黄，脉弦细。证属肝肾阴虚内热，宜补益肝肾，滋阴清热。处方:炙黄芪15g，太子参、旱莲草、穞豆衣各30g，杜仲、狗脊、地骨皮、五味子、苍术、连翘各9g，黄连3g，知母12g，炒谷芽30g，14帖，续服。

2007年4月10日复诊，2007年3月23日复查肝功能A/G 1.2，余正常;AFP正常，两对半示“大三阳”，HBV DNA 2×105，B超示肝硬化，胆囊、脾切除术后。患者乏力，头晕，汗出，胸闷，纳寐可，二便调，舌红苔白腻，脉浮弱。证属气阴两虚兼痰湿，治以益气养阴敛汗，理气化痰，处方:太子参、黄芪、糯稻根、煅龙骨、煅牡蛎各30g，苍术、地骨皮、嫩白薇、厚朴各9g，黄连3g，丹参、延胡索各12g，14帖，加减续服。

2007年8月28日复诊，患者一般情况可，易咽痛，有痰，矢气，舌红苔薄黄，脉弦。证属肝气不舒，脾虚湿阻，兼有内热;治以疏肝理气，健脾化湿，佐以清热利咽。处方:炒党参、炙黄芪、大腹皮各12g，炒白术、制半夏各9g，陈皮、青皮各6g，黄连3g，知母12g，玄参9g，丹参15g，14帖，随证加减，续服。

2008年8月12日复诊患者时有胸闷，少腹时有不适，夜寐稍差，舌苔白腻，脉弦滑。证属气滞痰阻，治以理气化痰，宽胸散结，安神。处方:苍术、瓜蒌皮各12g，白术、大腹皮、佛手各9g，陈皮、青皮各6g，知母12g，生川军、合欢皮15g，炒谷芽、夜交藤各30g，14帖。患者继续定期随访治疗一年半，生活质量较初诊时明显好转。

2010年4月23日复诊，此时患者已无明显特殊不适。肝功能A/G 1.12，余正常;B超示肝损伤表现，胆囊、脾脏切除。予中药清热利湿解毒。处方:茵陈、白术、苍术、茯苓、蒲公英、延胡索各12g，炒山栀、制大黄各6g，车前草、半枝莲、白花蛇舌草各9g、牡蛎30g，14帖。长期定期随访治疗，以此为基础方，随症加减。

2012年5月3日复查两对半转为“小三阳”，HBV DNA阴性，肝功能完全正常，AFP阴性，B超示肝脏炎症浸润，脾脏、胆囊切除术后;临床表现无明显不适，患者生活质量佳，疗效满意。

3 病案小结

此病案很好地反映了陈师治疗肝硬化的诊治特色。患者在不同的病理阶段表现为不同的临床证候，当灵活施治。本患者初诊正气衰弱，治疗当扶正为主，正所谓“养正则积自除”，先是脾肾不足兼阴虚内热，予补益脾肾、养阴清热;后转化为肝肾阴虚兼内热，予滋补肝肾，清虚热;接着转化为气阴两虚兼痰湿，予益气养阴敛汗，兼理气化痰;逐渐转化为肝郁脾虚，以疏肝理气，此时病情已以邪实为主，治以祛邪扶正，最后患者正气已复，予清热利湿之品专攻疫毒之邪。由此可见肝硬化病机复杂，变化多端，病程长，久治不愈，医者应谨查病情，机发圆活，随证治之。肝硬化一般不可逆转，其治疗目标是防止并发症的发生，以提高患者生活质量，延长生命周期。

［1］聂红明，董慧琳，高月求，等.从“伏邪学说”论述慢性乙型肝炎从肾论治的理论渊源 ［J］.中医杂志，2012，53(7):541－543.

［2］王维伟.陈建杰教授治疗慢乙肝经验初探［J］.时珍国医国药，2008，19，(8):2057－2058.

［3］周伯平，崇雨田.病毒性肝炎［M］.北京:人民卫生出版社，2011:684－695.