周祖球教授辨证结合辨病论治急慢性肝炎的经验

任桂华

湖北中医药大学 (湖北武汉，430065)

周祖球教授 (1921～1991)1945年毕业于国防医学院(当时的名称是军政部军医学校第二分校大学部医科);1961年毕业于卫生部委托湖北中医学院主办的西医离职学习中医研究班 (笫二期)。先后在湖北医学院附属笫二医院、湖北中医学院附属医院从事中西医结合临床工作长达45年，生前曾任湖北省中医院中医内科主任。周老一生淡泊名利，严谨治学，谦逊待人，热爱中医事业，凭借其坚实的西医学知识基础，熟练地运用中西医结合方法辨治各类疑难病症。笔者在中医内科工作期间，曾有幸侍诊左右，现仅就其辨证结合辨病论治急、慢性肝炎经验，整理如下，以飧读者。

1 辨证论治

周老认为，各类肝炎，从传统的中医辨证着眼大多属于“胁痛”范畴，但临床上按传统的疏肝理气法用逍遥散、柴胡疏肝散之类的方剂，多难痊愈，乃由于忽视肝脏肿大属于瘀血这一基本病机特点，而使病情缠绵。

周老归纳了当时应用中药治疗肝病大致的两种方法:一是西医应用中药，其治疗目标，主要是针对肝脏功能的病变，即所谓“辨病”治疗，采用单味药，或按照“辨病”概念，选用几味中药，组合成方，以达到“降酶”、 “降絮”的目的;二是中医采用传统的中药方剂。这两种方法在临床上都取得过一定的疗效，但都没有充分发挥中药的最大功效，其根本原因是前者脱离了辨证论治的原则，后者则对“肝炎”的认识缺乏应有的深度。因此，周老认为正确的方法，应是在新的认识基础上，进行辨证论治［1］。现代医学的检验方法，为中医辨证提供了新的客观依据。周老指出:各类肝病患者大多有肝脏的实质性变化，如肝脏肿大、肝细胞变性、坏死等，这与中医脏象学说认为，肝为藏血之脏，肝脏受病，极易导致气滞血瘀，以及《金匮要略》云“肝着”用旋覆花汤，王清任解析“肝着”为“瘀血阻气”的认识相一致。肝病中医辨证其病机实质多属于瘀血。因此周老临床立法处方，常以活血消瘀为总的治则，另据各类肝病的邪实轻重、正虚多少、脏损偏僻，或佐以清热解毒，或辅以健脾渗湿、疏肝利湿，或补肝益肾，或益气养血等诸法。周老治疗肝病还常在活血化瘀思想指导下，运用大剂量具有良好消瘀作用的半枝莲，以期改善肝脏微循环。后来医学发现半枝莲具有改善肝功能，降低血清ALT值的作用，其机理可能是通过消瘀促进了肝细胞再生或肝功能恢复的结果。周老还根据肝病的临床特点，主张活血化瘀药宜重用，理气药宜少用，瘀血去则气机自能通畅，这一认识即遵循了中医血行则气行的治疗原则，也符合肝病微循环障碍病理。

2 辨病论治

2.1 急性肝炎 临床分急性黄疸性肝炎和急性无黄疸型肝炎。周老认为，此类肝病多由各种肝炎病毒感染所致，起病急，初发病时多有全身倦怠，纳食减少，上腹饱胀，或伴有恶心、呕吐、大便异常等脾困湿阻的症状。有些尚有恶寒、发热的表证，类似湿温初起的症状。急性黄疸性肝炎起病后数日，即见小便发黄，继之目黄、皮肤发黄，呈一派“湿热发黄”的症状。多数患者伴有不同程度的肝区疼痛，腹部检查多能发现肝脏肿大，并有压痛。按中医传统治法，黄疸重，口苦，舌苔黄腻，大便干结者为热重于湿，用茵陈蒿汤加减治疗;黄疸较轻，腹胀、恶心、呕吐、便溏等胃肠功能障碍较重者为湿重于热，以化湿为主，佐以清热，用茵陈五苓散加减治疗。治法方药具备，疗效甚好。但部分患者，肝脏肿大，甚至肝区疼痛，肝功能受损，长期不能恢复，演变为慢性肝炎，甚至发展成肝硬化，说明传统的辨证论治尚有待提高。提高的方法，则须借助西医对肝炎在病理方面的认识，“他山之石，可以攻玉”。急性黄疸型肝炎起病之初，即有肝脏肿大，且多伴有疼痛、压痛、叩击痛等症状，这说明急性黄疸型肝炎起病之初即有“胁下结块”，属瘀血之象。乃因湿热内蕴，气血运行受阻，络脉循行不畅，病机由气及血之故。所以本型的治疗周老提倡在早期的清热化湿方中，加入活血通络之药，此时瘀血结而不固，尚易消散，不仅不致于留瘀血为患，且有助于气机运行，加速湿热之排除，从而提高治疗效果。急性无黄疸型肝炎与急性黄疸型肝炎有某些相似之处，但相异之点极多，如无尿黄、目黄、身黄等黄疸特点;发病较黄疸型稍慢，起病之初既有较明显的虚弱现象，如疲困、乏力等。由于两者临床症状轻重差异大，缺乏特异性，故肝脏肿大，压痛，肝功能受损 (主要是ALT值增高)，或乙肝HBsAg检查多数为阳性应为本型诊断的主要依据。周老认为，中医辨证本型多数病例属于脾胃虚弱，气血亏损，湿阻血瘀之本虚标实证。治疗应以益气养血，健脾化湿，活血消瘀为主。但多年来有些医务人员对“发炎”这一名称片面理解为“热毒”或“湿热”，用药脱离辨证论治原则，大量或长期应用龙胆草、板蓝根等苦寒药以“降酶”、 “降絮”，损伤脾胃，使许多急性无黄疸型肝炎患者本应可以得到及时、彻底的治疗，反延误成慢性肝炎。周老提醒这种情况，也是慢性肝炎患者日益增多的主要原因之一，故应引起中医人员重视。

2.2 慢性肝炎 慢性肝炎一般病程多在半年乃至数年不等，肝功能损害情况时轻时重，常见症状为疲乏，纳食欠佳，腹胀或轻或重，大便或结或溏，肝区疼痛，肝脏肿大，期间出现肝功能受损，主要表现为ALT值增高等。患者自觉症状之轻重程度常有很大差别，轻者可无症状，仅于检查时发现肝脏肿大，压痛亦轻，ALT偶尔轻度增高;重者肝区疼痛与压痛明显，伴厌食，腹胀，恶心，甚至胸闷，气短，夜卧不安。周老认为，此型患者多属于正虚邪恋。由于久病，气血亏虚，实邪未退，气滞血瘀。多因肝脏受邪，疏泄失权，肝气郁则横克中土，脾胃气机升降失调，中气壅滞;又肝气郁滞必致肝血渐瘀，因肝为藏血之脏，最易发生瘀血，故前人有“瘀血皆归于肝”之说。中气壅滞，胃之受纳，脾之运化皆因而减弱，以致气血化源不足，肝血瘀阻新血不生，脾运弱则津液成湿，湿困脾则脾气渐虚，故此型肝炎常呈现不同程度之气血亏虚，气滞血瘀之证。周老云:此型肝炎大多邪气未退而未盛，正气不足而未大虚，若能予以适当治疗与休息，病情多能渐趋好转。若以病情轻浅，忽于治疗，则可能使病情加重。

慢性肝炎其临床特点是:①脾胃功能障碍。虽有轻重不同，一般皆甚明显，轻者腹胀，纳呆，大便成结或溏;较重者食欲丧失，苔白厚腻，口中粘腻，腹胀，恶心，大便或结滞难下，或溏而不爽，多属脾虚湿阻;更重者腹胀隐痛，口苦、纳呆，大便或结滞难下，或黄色垢溏，甚则里急后重，苔黄厚腻，为湿热内蕴所致。②肝脏肿大。轻者微隐痛，重者胀痛不止，压痛明显，甚至目现黄疸，小便深黄，有些患者可能出现肝掌、蜘蛛痣，脾脏轻度肿大等早期肝硬化症状。肝功能受损情况多随症状轻重之变化而波动。③一般健康状况较差，消瘦乏力，且日益加重。一般属邪实正虚，气血亏损，脾虚湿阻;重者属湿郁化热，湿热内蕴，气血瘀阻，实为臌证之先兆。周老遵喻嘉言《腹病论》“胀病亦不外水、气滞、血凝”之理论，临床常拟清热化湿，活血消瘀，健脾和胃法进行施治，收效显著。

3 典型病例

柯某，男，35岁。因突发恶心、腹胀、疲乏无力等症入院，肝功能检查ALT 300U/L，临床诊断为“急性肝炎”。治疗用协定处方“肝炎糖浆2号” (败酱草16g，青蒿10g，龙胆草10g，板蓝根16g，车前草32g等)。急性期症状控制后转内科病房继续治疗。刻诊:一般情况好，饮食、睡眠正常，二便自调，脉缓无力，舌质正常偏淡，苔白滑。肝脏肿大在右肋缘下1.5cm处触及，无压痛。周老建议健脾养血和血法治疗，但病者本人谓用“肝炎糖浆2号”效果好，坚持继续服用，不得已屈从其意。2～3日后，患者纳食减少，腹胀日增;5日后，发现舌苔白厚而腻，肝区胀满不适，遂又请周老会诊。周老诊断后，即用健脾化湿，活血消瘀法治疗。处方:薏苡仁30g，党参、茵陈、丹参、当归各15g，白蔻仁6g，法夏、厚朴、陈皮各10g，莪术12g，半枝莲30g，1剂/d，水煎分两次温服。患者服药3剂后症状逐渐减轻，坚持本方随症加减，半月后症状全部消失，复查肝功能正常，痊愈出院。

［1］周祖球.肝炎的辨证施治 ［J］.湖北中医函授夜大学报，1992，28(1):11.