指侧方静脉动脉化再植末节断指

江起庭 王 钰 杨丽娜 江志伟

指侧方静脉动脉化再植末节断指

江起庭 王 钰 杨丽娜 江志伟

目的探讨指侧方静脉动脉化再植末节断指的疗效。方法2007年3月至2012年4月，收治末节断指患者34例，均在正常指动脉多次吻合失败后行静脉动脉化。20例采用指侧方静脉动脉化再植，将近端指动脉与远端指侧方静脉吻合（A组）；14例采用指腹静脉动脉化再植，用近端指动脉与远端指腹静脉吻合（B组）。结果A组患者末节断指全部成活，创面均Ⅰ期愈合；B组中有4例坏死。本组中有27例随访6～14个月（A组18例，B组9例）。A组再植末节断指指腹饱满，指体无明显萎缩，B组指体轻度萎缩；A组指甲长度（15.6±2.7）mm，长于B组（11.9±2.2）mm；A组DIPJ活动度（62±4）°，大于B组（45±3）°；A组两点分辨觉（4.6±0.3）mm，小于B组（7.4±0.6）mm；A组再植断指感觉测定为S（3.49±0.33），高于B组S（2.47±0.44）；手指各关节活动度参照TAM标准：A组优良率94.4%，B组优良率87.5%，两组优良率比较差异无统计学意义（P=0.534）。结论指侧方静脉动脉化是正常供血失败后的末节断指再植的有效方法。

静脉动脉化侧方静脉断指再植

末节断指再植过程中，常因动脉吻合多次失败而导致远端动脉口径太细或呈网状，失去了吻合价值，最终放弃再植行残端整形。采用远端指腹（指掌侧）静脉与近端指动脉吻合，形成指腹静脉动脉化，可挽救断指[1-5]。但因指腹静脉菲薄、细小，难以探寻、不易分离，常造成指腹静脉动脉化失败[2，6-7]。我们将近端动脉与远端指侧方静脉吻合，形成侧方静脉动脉化再植断指[8-11]，有效避免了指腹静脉动脉化时的解剖局限性。目前，指侧方静脉动脉化再植断指尚无相关报道。本研究回顾性分析了末节断指再植中静脉动脉化的临床疗效，通过术后的成活率、指外形、指甲生长情况、DIPJ活动度、两点分辨觉、测定感觉及TAM标准[12]，旨在探讨指侧方静脉静脉动脉化在末节断指再植中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年3月至2012年4月，收治34例末节断指患者，行指侧方静脉动脉化再植20例（A组），指腹静脉动脉化再植14例（B组）。均为单侧，右侧27例，左侧7例。

A组20例，年龄（29.4±6.5）岁，男12例、女8例。指别（拇/示/中/环/小）分别为3、8、5、3、1例，末节分型（Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ）分别7、9、4例。致伤原因：非切割伤12例、切割伤8例。7例动脉对接吻合失败2次、10例3次、3例4次，均伴有骨折、神经损伤。

B组14例，年龄（31.3±6.2）岁，男9例、女5例。指别（拇/示/中/环/小）分别为1、5、3、2、3例，末节分型（Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ）分别5、6、3例。致伤原因：非切割伤7例、切割伤7例，5例动脉对接吻合失败2次、7例3次、2例4次，均伴有骨折、神经损伤。

两组患者在年龄、性别、指别、末节分型、伤情、动脉吻合失败次数及骨折神经损伤例数等方面差异无统计学意义（P=0.155），具有可比性。

纳入标准：①动脉吻合失败≥2次，且造成动脉口径太细或已呈网状的末节断指；②动脉远近端口径悬殊较大（近端粗、远端细），未能有效行血管移植；③远端静脉与近端动脉口径相当。排除标准：①能正常直接吻合动脉的；②动脉吻合失败≥2次，但可行血管移植的；③远端静脉与近端动脉口径差异较大，不能行静脉动脉化的。

1.2 手术方法

1.2.1 指侧方静脉动脉化再植（20例）

指总神经阻滞9例，臂丛阻滞11例。内固定及静脉回路、指神经修复等方法同常规末节再植。先探寻修剪动脉的近端，游离向同侧方转移；于同侧甲沟下偏外侧、指侧方正中处探寻静脉，一般2条，选较粗的一条（直径约0.45 mm）[8-10]，游离后略向指腹轻拉。用“11-0”或“12-0”无损伤线将指动脉的近端与同侧方的静脉吻合，形成侧方静脉动脉化，此处在关闭皮肤时，调好针距，避开吻合处，外敷油纱保护。

1.2.2 指腹静脉动脉化再植（14例）

内固定及静脉回路、指神经修复等方法也同常规末节再植。先探寻修剪动脉的近端，游离后向指腹中央处转移；于远端指腹5～7点处探寻指腹浅静脉，一般1条，游离静脉后，用“12-0”无损伤线将指动脉的近端与远端指腹静脉吻合，形成指腹静脉动脉化。

1.3 术后处理

常规抗感染、抗痉挛、抗血栓1周；1周后口服抗生素和复方曲马多片3 d。6周拔出克氏针，加强功能锻炼。

术后6个月门诊复查，评估临床疗效，观察指外形、指甲生长情况，测量DIPJ活动度、两点分辨觉，并测定感觉。

1.4 统计学分析

采用SPSS 13.0软件行统计学处理，数据以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用Dunnett t检验，P＜0.05为差异显著。

2 结果

A组再植断指均成活，伤口均Ⅰ期愈合。B组中有4例坏死。本组中共有27例获得随访，随访时间6～14个月，平均（9±2.5）个月。

A组患者再植断指外形佳，指腹饱满圆润，指体无明显萎缩；指甲生长近平整，长度12.3～18.5 mm，平均（15.6±2.7）mm；两点分辨觉4.4～6.3 mm，平均（4.6±0.3）mm；DIPJ活动度0°～70°，平均（62±4）°；感觉测定为S3～S4级，平均S（3.49±0.33）级。以上数据与B组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。手指各关节活动度参照TAM标准[12]：优12例，良5例，可1例，优良率94.4%，两组优良率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

B组指体均轻度萎缩变细，指甲生长均不平整，长度9.5～14.4 mm，平均（11.9±2.2）mm；DIPJ活动度0°～50°，平均（45±3）°；两点分辨觉6.3～7.9 mm，平均（7.4±0.6）mm；感觉测定为S2～S3级，平均S（2.47±0.44）级。手指各关节活动优5例，良2，可2例，优良率87.5%。

3 讨论

在末节断指再植过程中，如远端没有合适的动脉，经常采用远端指腹静脉来代替动脉，形成指腹静脉动脉化供血。但因指腹静脉的解剖局限性，常常造成指腹静脉动脉化的失败。我们利用指侧方静脉的解剖优越性（粗大、恒定、较多、易分离且与皮肤相隔一定距离）[10]，将近端动脉与远端指侧方静脉吻合，形成侧方静脉动脉化再植断指，代替远端动脉，即指侧方静脉动脉化，能使近端动脉血在末节静脉系统中更好地运行。

指侧方静脉动脉化再植的手术要点：①静脉与动脉管径要相当，两边均要充分游离，尤其是动脉端。动脉和静脉勿要过分牵拉、转向，应在张力适中下吻合；②动脉与静脉选优势侧吻合。在寻找静脉时，要注意解剖走向，一般指一侧有2条静脉，首选较粗的1条吻合；③必须建立有效的静脉回流，以保障静脉动脉化供血，可考虑行另一侧方静脉吻合建立血液回路；④在关闭创面时，应调整好针距，以避开血管吻合口处。

指侧方静脉动脉化的有点：①克服指腹静脉动脉化的解剖局限性，能形成有效供血；②为正常动脉多次吻合失败的患者提供有效的补救方法；③指侧方静脉的解剖优越性，给末节静脉动脉化提供广阔而有效的空间；④指侧方静脉动脉化简便、有效、快捷，更符合现代康复外科理念；⑤提高再植成活率，促进指甲生长，提高DIPJ活动度，促进指腹感觉的恢复。本方法的缺点：①非生理性方法，不能作为常规的手术方法；②需要熟练的显微外科技术。

指侧方静脉动脉化再植末节的适应证：①正常动脉多次吻合失败，且不能有效行血管移植的；②当指腹静脉难以探寻，或太细、菲薄、不易分离，易造成静脉动脉化失败的；③指掌侧挫伤严重，指腹静脉破坏严重的；④适合末节Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区断指再植。禁忌证：①正常动脉吻合多次失败，但仍可行血管移植的；②伤指两侧有严重挫伤，侧方静脉破坏严重的；③末节Ⅰ区断指；④指腹软组织块离体波及侧方的。

本组患者随访结果显示，指侧方静脉动脉化组术后的成活率、指外形、指甲生长情况、DIPJ活动度、两点分辨觉、测定感觉均优于指腹静脉动脉化组。根据TAM标准，两组优良率比较差异无统计学意义，考虑为样本量过小的原因。指侧方静脉动脉化显示了良好的临床应用前景。

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Veno-A rteriolization of Finger Lateral Vein for Replanting Severed Finger Tips

JIANG Qiting1,Wang Yu2,YANG Lina1,JIANG Zhiwei3.1 Department of Hand Surgery,Zichen Han d Surgery Hospital of Chaohu,Anhui 238000,China;2 Center Hospital Attached to Shenyang Medical College,Shenyang 110024,China;3 Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command,Nanjing 210002.Corresponding author:JIANG Qiting(E-mail:jqthandsurgery@163.com).

ObjectiveTo investigate the effectofveno-arteriolization offinger lateralvein for replanting severed finger tips.MethodsFrom March 2007 to April 2012,thirty-four patients with severed finger tips were admitted,and operated with veno-arteriolization after failure in arterial anastomosis over times.Twenty patients underwent veno-arteriolization of finger lateral vein,with the digital artery proximal end and the finger lateral vein distal end anastomosed.14 patients underwent veno-arteriolization of finger pulp vein,with the proximal digital artery and distal finger pulp vein anastomosed.ResultsAll patients survived completely and achieved primary healing of wound in group A;4 fingers’necrosis was observed in group B. Twenty-seven patients(18 patients in group A,9 patients in group B)were successfully followed up for 6 to 14 months.In group A,the finger pulp was plump with good flexibility,no obvious atrophy was observed.But mild atrophy was observed in group B;The average length of nail was(15.6±2.7)mm in group A which was longer than that of group B[(11.9±2.2)mm]; The average motion of DIP joint was(62±4)°in group A which was larger than that of group B[(45±3)°];The average two point discrimination was(4.6±0.3)mm in group A which was lower than that of group B[(7.4±0.6)mm];The average sensation measurement was S(3.49±0.33)which was higher than that of group B[S(2.47±0.44)];According to TAM scale, the good rate was 94.4%in group A and 87.5%in group B,there were no difference between the two groups(P=0.534).ConclusionThe veno-arteriolization of finger lateral vein is a valuable method for the replantation of severed finger tips.

Veno-arteriolization;Lateral vein;Replantation of severed finger

R658.1

A

1673-0364（2013）06-0331-03

2013年7月24日；

2013年8月31日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2013.06.008

江苏省社会发展面上科研基金（BS2007054）；南京军区科技创新重点基金（07Z028）。

238000安徽省巢湖市巢湖紫晨手外科医院手外科中心（江起庭，杨丽娜）；110024辽宁省沈阳市沈阳医学院附属中心医院（王钰）；210002江苏省南京市南京军区南京总医院（江志伟）。

江起庭（Email：jqthandsurgery@163.com）。