胸腔镜手术与肺癌

许 林， 张 治

肺癌的发病率及病死率已占据恶性肿瘤的首位。自1933年Graham为1例中央型肺癌患者成功实施全肺切除以来，肺癌外科治疗已有近70年的历史。Ⅰ期非小细胞肺癌首选治疗为肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术，这种手术模式既可使癌组织完全切除，减少术后复发和转移，又可保留足够的肺功能，保证患者的生活质量，其5年生存率可达60%～70%。Ⅱ期非小细胞肺癌行手术为主的综合治疗的5年生存率也可达35%～40%。因此，时至今日外科手术仍是早期肺癌首选和最有效的治疗方法。近年来，随着技术的进步、手术技巧的改进、麻醉及术后管理水平的提高，使肺癌的外科治疗有了很大的发展。其中，以胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)技术的发展最为迅速。

胸腔镜手术基本保持胸廓完整，使肋骨免受外力牵拉，手术创伤小、切口愈合快，患者呼吸功能和上肢运动功能恢复快、住院时间缩短，不仅符合美容要求，术后疼痛等并发症也明显减少，是早期肺癌外科术式的发展方向，其应用价值已获得业内的广泛接受和认可。近年来，VATS发展迅速，不但大大改善了患者术后的生活质量，术后生存期与传统开胸手术比较也无明显统计学差异[1]。美国国立癌症综合网(NCCN)从2007年至今，连续5年都将针对早期肺癌的电视胸腔镜手术列为标准术式。2010年NCCN肺癌治疗指南更加明确了“VATS对于可切除肺癌是一种可行的选择，特别是由于身体状况等原因不能耐受标准开胸手术的患者”，这意味着VATS治疗肺癌的范围涵盖了目前国际公认的肺癌外科治疗的适应证。目前，胸腔镜在肺癌外科手术的适用范围随着外科医师对器械操作的熟练程度不断扩大。在我国，胸腔镜手术所占比例逐年上升，胸腔镜手术技术有着日新月异的发展。

1 肺部小结节胸腔镜手术的术前准确定位技术

随着高分辨率CT的广泛应用，越来越多的孤立肺部小结节(solitary pulmonary nodule，SPN)被发现，但其诊断和治疗在医学上却是难点，尽快取得准确的病理学诊断非常必要。近年来，多家肺科中心提倡对早期不典型的孤立性肺结节和磨玻璃样病变进行胸腔镜下肺楔形切除术，因为该手术肺容量损失少、术后并发症发生率及病死率低，是一种较为理想的手术。但是病灶越小距离脏层胸膜越远，胸腔镜手术中不易被肉眼观察到和用手触知,术中对其定位越困难。多年来，全世界的胸外科医生尝试了各种方式和材料对肺部小结节进行定位，这些方法均有其独特优势同时也存在着一定的局限性。最早，人们通过注射亚甲蓝染色法定位小结节，但是亚甲蓝随着时间的流逝容易在肺表面弥散[2]造成注射部位难以识别，同时，该方法无法指示肿块的深度。Sortini及Bertolaccini等[3-4]认为手术中超声定位是个无创、安全、价廉物美的好办法，但是超声定位需要足够丰富的临床经验，同时需要肺完全萎陷，这对于慢性阻塞性肺气肿患者来说是很难做到的。术前注射碘油或者TC99等造影剂的定位方法同样存在造影剂易于弥散的缺点[5]，还需要手术室内配备X线透视设备，最主要的问题是长期接触射线将危害手术医生的健康。Hookwire是较常用的定位方法[6-7]，但是Hookwire可能在术中肺萎陷时发生移位而难以准确定位。Jung Min Seo等[8]通过对181例CT引导下Hookwire肺结节定位资料的回顾性分析后认为，定位钩与邻近的目标结节之间距胸膜表面有足够深度是成功定位的关键。Tsuchida等[9]将琼脂加热溶解后注射到病变周围，但琼脂凝固后形成的结节较软，如果肿块位置较深可能造成手术中定位困难，而且琼脂的前期制作相当繁琐。鉴于凝胶的缺点，有学者[10-11]应用氰基丙烯酸盐粘合剂进行术前肿块定位取得较好疗效，但是医用胶定位后，在等待手术前患者常有刺激性咳嗽，需要进一步开发出无刺激性硬化剂以减轻患者的干咳症状。

2 胸腔镜下淋巴结清扫术

大多研究者的研究结果[12-13]显示，与传统开胸手术相比较，电视胸腔镜手术具有创伤小、痛苦轻、恢复快、住院周期短、符合美容要求等优点，并且扩大了胸部疾病的手术适应范围。尽管越来越多的早期非小细胞肺癌患者进行了胸腔镜手术，并取得令人鼓舞的成绩和令人满意的长期生存率的统计结果，并有研究表明VATS治疗早期肺癌的疗效与传统开胸手术疗效一致，甚至优于后者[1]，但是全胸腔镜下能否进行肺癌的根治性淋巴结清扫仍存在争论。众所周知，肺癌根治术中淋巴结清扫对患者预后有重要意义。相对于开放式手术，很多外科医生怀疑胸腔镜下淋巴结清扫的可行性及完全性。关于胸腔镜下系统性淋巴结清扫手术的研究较少，法国Ramos等[14]开展的回顾性研究，收集了从2007年1月1日到2009年12月31日间通过开胸或胸腔镜途径进行解剖性肺叶切除或肺段切除的临床Ⅰ期非小细胞肺癌患者的临床及病理数据，分析比较了两种不同手术途径清扫的纵隔淋巴结个数及纵隔淋巴结站数。结果两组临床特征相近，术中清扫纵隔淋巴结个数相近，清扫纵隔淋巴结站数也相近，两组手术后并发症无差别，但腔镜组的拔管时间明显早于开胸组，腔镜组的住院时间也明显短于开胸组。研究认为对于临床早期非小细胞肺癌患者在胸腔镜下进行纵隔淋巴结清扫手术的质量可以和开胸手术相提并论。即使是开胸手术，一些区域的淋巴结尤其是左侧还是很难清扫，就像Denliger等[15]的文章里提到的利用胸腔镜的主操作孔能够清扫大部分淋巴结，但是很难清扫某些淋巴结，尤其是第7组淋巴结。在Denliger的研究中胸腔镜下清扫第7组淋巴结的数目明显少于开胸手术，而在Ramos的研究中则不存在这种现象，可能与Ramos使用了可弯曲的胸腔镜有关。该设备可以从不同的视角观察淋巴结，同时在一些容易被其他结构遮挡的区域仍然可以提供一个好的视野，比如左边的第7组淋巴结易被食管遮挡，两边的第7组淋巴结易被气管遮挡。

我们认为在30度胸腔镜下胸腔内视野几乎无死角，它可提供良好的术野，而且具有视觉放大作用，使术野得以放大，可以清晰地暴露肺血管以及纵隔各区组的淋巴结和组织。采用胸腔内器械操作完全可以完成同开胸手术同质量的系统性纵隔淋巴清扫，在减少创伤的同时，对早期肺癌是一种安全、有效、创伤小并能够达到根治目的的手术选择。

3 胸腔镜下肺段切除术

过去，肺段切除术是胸外科医生的挑战，其优点是可以在进行足够多的淋巴结采样的同时保留尽可能多的肺功能，通常用在肺储备功能受损的患者以及难以耐受一个完整的肺叶切除术的周围型早期肺癌患者中[16]。在过去的10年中，随着诊疗技术的进步和医疗水平的提高，通过普查发现越来越多的早期肺癌患者。有胸外科医生对于<1 cm的周围型肺癌倾向于选择胸腔镜下肺段切除术，但到目前为止，对于Ⅰ期非小细胞肺癌(NSCLC)的手术治疗是选择肺叶切除术还是肺段切除术尚存争议。目前的文献报道通常局限于一些单一机构的观察性研究和临床试验。比如El-Sherif等[17]对784例Ⅰ期非小细胞肺癌进行肺切除术，将楔形切除术或段切除的患者与肺叶切除术患者相比，发现两组的无病生存期无明显差异。但并非所有的研究得出的结论都支持肺段切除。美国研究人员做了一项利用基于人群的数据库的研究分析[18]，发现14 473例患者中肺叶切除术的5年未校正总存活率(P<0.000 1)和癌特异性存活率(P=0.005 3)均好于肺段切除术，并进一步证明不论肿瘤大小，肺叶切除术均可成为Ⅰ期NSCLC切除时的考虑标准。但该项研究结果仅仅是一次回顾性综述，选择偏倚非常明显，其结果尚需前瞻性随机对照实验CALGB140503来证实，此试验从2007年6月开放至今已积累了1 258例患者，预期完成日期为2021年3月。因此，就目前研究结果来看，肺段切除或楔形切除并不是早期NSCLC的首选手术模式，其仅适用于一些心肺功能严重障碍难以耐受肺叶切除的患者。

4 两孔胸腔镜肺叶切除术

全VATS 肺叶切除手术尚未标准化，其入路有多种方式，可以有2～5个切口，操作切口长4～10 cm。目前大多采用3个切口，即胸腔镜孔、主操作孔、副操作孔。副操作孔一般位于腋后线与肩胛下线之间第6、第7或第8肋间，长约1.5 cm。此切口入路进胸需经过大圆肌、背阔肌、前锯肌等肌群，肌肉血供丰富，损伤出血后止血较难处理，术后可出现肢体轻度感觉、运动障碍[19]。另外，后肋间隙较前肋狭窄，通过副操作孔进行操作存在一定空间及角度限制，有时为取得满意操作角度而过多、过度转动穿刺鞘，易造成肋间血管及神经的损伤[20]。在为患者解除病痛的同时尽可能减轻医源性创伤始终是微创外科发展的理念，在这一理念的指导下，部分胸外科医生采用两孔胸腔镜肺叶切除手术，以减少患者的创伤和提高患者术后生活质量。目前Duke Medical Center的D’Amico团队[21]报道了最大宗的病例，他们共施行500例两孔胸腔镜肺叶切除手术，中转开胸率仅为1.6%，平均住院日3天，围手术期病死率为1%。Borro等[22]研究发现两孔胸腔镜肺叶切除术并未延长手术时间，同时并不妨碍淋巴结的清扫，手术后并发症更少，患者术后生活质量更高，由此认为大部分三孔胸腔镜肺叶切除术的第三个切口是多余的，两孔胸腔镜肺叶切除手术疗效与传统胸腔镜手术相近且更微创。国内较早开展该项技术的是解放军总医院初向阳教授[23]，他认为两孔胸腔镜肺叶切除术治疗早期肺癌在手术时间、手术难度及风险、淋巴结清扫彻底性、术后并发症等方面与“三孔” 法VATS肺叶切除术差异无统计学意义。对于熟练掌握胸腔镜技术的医师，通过练习完全可以在两切口VATS下完成系统性淋巴结清扫术。我们认为，该手术需要更多的三孔胸腔镜手术经验，更长的学习曲线和更熟练的胸腔镜技术，只要病例选择恰当，两孔胸腔镜手术治疗肺部周围性肿瘤并不会增加手术难度、延长手术时间，而且可以减少患者痛苦，改善患者生活质量，具有临床运用价值。但是，对于肿瘤过大，靠近肺门，淋巴结过多的患者不必强求两切口，适当增加切口更便于手术的操作。

5 胸腔镜下袖状切除术

胸腔镜下肺叶切除术已经被证明是安全可行的，然而，很少有进行微创袖状切除的报道。即使在有经验的胸腔镜手术中心的具有相当丰富的VATS肺叶切除术经验的胸外科医生，全胸腔镜下袖状切除术也一直是绝对中转开胸手术的指征。在过去的几年中，大部分相关报道中，支气管吻合都是通过开胸辅助切口在直视下用开放式手术技术完成的[24-25]。在2002年，意大利医生Santambrogio首次进行了1例胸腔镜下左下叶袖状切除术的尝试[26]。随着胸腔镜技术的成熟，胸腔镜手术的绝对及相对禁忌证已今非昔比，越来越多的胸外科医生敢于在全胸腔镜下尝试这一高难度的手术。Mahtabifard在2008年已经完成了13例VATS下袖状肺叶切除术[27]，手术全部成功，无围手术期死亡，患者术后均恢复良好，证明全胸腔镜下袖状切除术安全、可行。意大利波尔查诺郡医院Thomas Schmid医生首次报道[28]了通过胸腔镜和机器人杂交微创手术进行右上肺叶袖状切除术，患者为30岁女性，由于低级别神经内分泌肿瘤堵塞右上叶支气管开口，Thomas Schmid通过3个1.5～2 cm切口用传统的胸腔镜游离并处理了右上肺血管和支气管，再将上操作孔扩大至4.5 cm后取出标本，然后运用达芬奇机器人在原有操作孔中进行右中间段支气管和右主支气管吻合术，重建气道。Schmid认为达芬奇机器人可以为较为复杂的胸科手术操作比如肺袖状切除术提供便利，是一个在难以到达的解剖区域进行精细外科操作理想的工具。我院2012年以来已成功完成了7例全胸腔镜下袖状切除术，其中1例为左下叶段支气管水平的次级隆突成形术，达到了胸腔镜手术新的高峰。

6 胸腔镜下血管成形术

随着VATS技术的成熟，胸外科医师开始尝试将VATS技术应用于更加复杂的肺癌手术。过去，肿瘤或者肺门淋巴结与肺血管致密粘连是胸腔镜手术的禁忌，目前，各种胸腔镜下处理肺血管的手术方法应用于临床，使一部分心肺功能障碍，不能耐受开胸手术的患者得到了手术机会。Nakanishi等[29]取第3肋间腋前线约7 cm切口为主操作孔，并分别在听诊三角、第7肋间腋后线及第6肋间腋前线作12 mm的辅助操作孔及观察孔，通过7 cm的主操作孔来完成较复杂的血管缝合操作。而Kamiyoshihara等[30]则在腋中线第3肋间主操作孔和第6或第7肋间腋后线的副操作孔中分别置入血管阻断钳，阻断肺动脉的近心端和远心端。而我们的方法[31]是在腋前线第3肋间增加1个1.2 cm阻断孔，置入无损伤血管阻断钳阻断主肺动脉干近心端，用5 mm尼龙血管夹(hem-o-lock)夹住收紧的血管阻断带阻断余肺的肺静脉，以防止血液倒流，通过腋前线第4肋间约4 cm的主操作孔进行肺动脉的缝合。此法用阻断带代替了阻断钳，节省了1个操作孔，从而减少了创伤，并留出了更大的操作空间以利缝合。

7 胸腔镜辅助治疗肺上沟瘤

术前新辅助化放疗是肺上沟瘤治疗的金标准，而完整手术切除是获得更好的生存率的必备前提。应用胸腔镜辅助治疗肺上沟瘤在文献中鲜有报道。一项由意大利医生Caronia等[32]开展的研究，回顾性收集了2004年3月至2009年11月间18例肺上沟瘤患者的治疗资料，所有患者均接受了新辅助化放疗，其中13例成功应用胸腔镜辅助手术完整切除肿块。胸腔镜可以用来探查胸腔，决定最佳手术入路以及辅助手术切除肿瘤。胸腔镜的光源和放大作用为所有手术人员提供了良好的胸廓入口的解剖结构的视野，有助于手术者从不同角度观察胸壁受侵情况，在术中确定或及时更改手术方案。在Caronia的研究中，1例患者采取胸腔镜辅助下前外侧联合后外侧切口，术中不改变体位，仅取常规侧卧位，为了便利前外侧切口操作将手术床水平摇20°～30°；另1例患者肿瘤侵犯胸廓入口及椎体，以俯卧位完整切除肿瘤。他认为，每一种入路适合不同患者，应用胸腔镜辅助有助于决定最佳入路，同时便于分解肺与胸膜之间的粘连。在其研究中，所有患者因为使用胸腔镜而采用未切断背阔肌的小切口，减少了创伤。虽然该研究存在样本小、单中心、非随机性等缺陷，但是根据其研究结果可以看出，在肺上沟瘤标准外科治疗中辅助使用胸腔镜是可行及安全的。

相信在未来，随着胸腔镜技术的更加成熟以及胸腔镜技术的普及，胸腔镜手术技术将会再次跃上一个新的台阶，为更多的胸外科医生接受和开展，并为更多的患者带来福音。

[1] Yamamoto K,Ohsumi A,Kojima F,et al.Long-term survival after video-assisted thoracic surgery lobectomy for primary lung cancer[J].Ann Thorac Surg,2010,89(2):353-359.

[2] Wang YZ,Boudreaux JP,Dowling A，et al.Percutaneous localisation of pulmonary nodules prior to video-assisted thoracoscopic surgery using methylene blue and TC-99[J].Eur J Cardiothorac Surg,2010,37(1):237-238.

[3] Sortini A,Carrella G,Sortini D,et al.Single pulmonary nodules: localization with intrathoracoscopic ultrasound-a prospective study[J].Eur J Cardiothorac Surg，2002，22(3):440-442.

[4] Bertolaccini L,Rizzardi G,Gorla A,et al. eComment:About the localization techniques of solitary pulmonary nodules[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg，2011，13(1)：28.

[5] Bellomi M,Veronesi G,Trifirò G, et al.Computed tomography-guided preoperative radiotracer localization of nonpalpable lung nodules[J].Ann Thorac Surg，2010，90(6):1759-1764.

[6] Shah RM,Spirn PW,Salazar AM,et al.Localization of peripheral pulmonary nodules for thoracoscopic excision: value of CT-guided wire placement[J].AJR AM J Roentgenol，1993，161(2): 279-283.

[7] 周建华，李文涛，陈海泉，等.孤立性肺小结节在CT引导下带钩钢丝术前定位[J].中华胸心血管外科杂志，2011，5(27)：316.

[8] Seo JM,Lee HY,Kim HK,et al.Factors determining successful computed tomography-guided localization of lung nodules[J]. J Thorac Cardiovasc Surg，2012，143(4):809-814.

[9] Tsuchida M,Yamato Y,Aoki T，et al.CT-guided agar marking for localization of nonpalpable peripheral pulmonary lesions[J].Chest,1999,116(1):139-143.

[10] Yoshida J,Nagai K,Nishimura M,et al.Computed tomography-fluoroscopy guided injection of cyanoacrylate to mark a pulmonary nodule for thoracoscopic resection[J].Jpn J Thorac Cardiovasc Surg,1999,47(5): 210-213.

[11] 邱宁雷,张治,庄一平,等.肺部小结节胸腔镜术前CT引导下硬化剂定位的临床应用价值[J].中华胸心血管外科杂志,2012,28(7):7-9.

[12] McKenna RJ Jr,Houck W,Fuller CB.Video-assited thoracic surgery lobectomy: experience with 1 100 cases[J].Ann Thorac Surg,2006,81(2):421-425.

[13] Whitson BA,Andrade RS,Boettcher A,et al.Video-assisted thoracoscopic surgery is more favorable than thoracotomy for resection of clinical stage I non-small lung cancer[J].Ann Thorac Surg,2007,83(6):1965-1970.

[14] Ramos R,Girard P,Masuet C，et al.Mediastinal lymph node dissection in early-stage non-small cell lung cancer: totally thoracoscopic vs thoracotomy[J].Eur J Cardiothorac Surg，2012，41(6)：1342-1348.

[15] Denlinger C,Fernandez F,Meyers B,et al.Lymph node evaluation in video-assisted thoracoscopic lobectomy versus lobectomy by thoracotomy[J].Ann Thorac Surg,2010,89(6):1730-1736.

[16] Narsule CK,Ebright MI,Fernando HC.Sublobar versus lobar resection: current status[J].Cancer J,2011,17(1):23-27.

[17] El-Sherif A,Gooding WE,Santos R,et al.Outcomes of sublobar resection versus lobectomy for stage I non-small cell lung cancer: a 13-year analysis[J].Ann Thorac Surg,2006,82(2):408-415.

[18] Whitson BA,Groth SS,Andrade RS,et al.Survival after lobectomy versus segmentectomy for stage I non-small cell lung cancer: a population-based analysis[J].Ann Thorac Surg,2011,92(6):1943-1950.

[19] Salati M,Brunelli A,Rocco G.Uniportal video-assisted thoracic surgery for diagnosis and treatment of intrathoracic conditions[J].Thorac Surg Clin,2008,18(3)：305-310.

[20] 刘伦旭,车国卫,王允,等.电视胸腔镜手术治疗肺良性疾病128例[J].中国胸心血管外科临床杂志,2008,15(1)：29-31.

[21] Onaitis MW,Petersen RP,Balderson SS,et al.Thoracoscopic lobectomy is a safe and versatile procedure:experience with 500 consecutive patients[J].Ann Surg,2006,244(3):420-425.

[22] Borro JM,Gonzalez D,Paradela M,et al.The two-incision approach for video-assisted thoracoscopic lobectomy: an initial experience[J].Eur J Cardiothorac Surg，2011，39(1)：120-126.

[23] 初向阳,薛志强,张连斌,等.单操作孔胸腔镜肺叶切除术的初步报道[J].中国肺癌杂志,2010,13(1)：19-21.

[24] Nakanishi K.Video-assisted thoracic surgery lobectomy with bronchoplasty for lung cancer: initial experience and techniques[J].Ann Thorac Surg,2007,84(1):191-195.

[25] 邵文龙,刘伦旭,何建行,等.胸腔镜辅助小切口肺血管-支气管成形术治疗中央型肺癌139例分析[J].中华外科杂志,2007,45(22)：1530-1532.

[26] Santambrogio L,Cioffi U,De Simone M,et al.Video-assisted sleeve lobectomy for mucoepidermoid carcinoma of the left lower lobar bronchus: a case report[J].Chest,2002,121(2):635-636.

[27] Mahtabifard A,Fuller CB,McKenna RJ Jr.Video-assisted thoracic surgery sleeve lobectomy: a case series[J].Ann Thorac Surg,2008,85(2):729-732.

[28] Schmid T,Augustin F,Kainz G,et al.Hybrid video-assisted thoracic surgery-robotic minimally invasive right upper lobe sleeve lobectomy[J].Ann Thorac Surg,2011,91(6):1961-1965.

[29] Nakanishi R,Yamashita T,Oka S.Initial experience of video-assisted thoracic surgery lobectomy with partial removal of the pulmonary artery[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2008,7(6):996-1000.

[30] Kamiyoshihara M,Nagashima T,Ibe T,et al.A tip for controlling the main pulmonary artery during video-assisted thoracic major pulmonary resection: the outside-field vascular clamping technique[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2010,11(5):693-695.

[31] Zhang Z,Huang J,Yin R,et al.A new technique for partial removal of the pulmonary artery in video-assisted thoracic surgical lobectomy[J].Thorac Cardiovasc Surg,2012,144(2):512-514.

[32] Caronia FP,Ruffini E,Lo Monte AJ.The use of video-assisted thoracic surgery in the management of Pancoast tumors[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2010,11(6):721-726.