TIVAP和PICC在肿瘤化疗和营养支持中的应用及并发症比较

谢书勤， 覃 谦， 孙治平， 庞 伟， 顾 云， 刘慧琴

中心静脉置管(centra venous catheterization，CVC)是肿瘤患者化疗和营养支持的主要通路之一。而中山大学附属东华医院肿瘤防治中心自2007年6月至2011年12月对481例肿瘤化疗患者采用锁骨下静脉穿刺的前胸部完全植入式静脉输液港(totally implantable venous-access ports，TIVAP)和经外周至中心静脉置管(peripherally inserted centml catheters，PICC)两种不同途径中心静脉置管，并对两组患者的并发症进行比较和分析。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组病例为乳腺癌和进展期消化道肿瘤患者，共481例，其中男275例，女206例，男女比为1.3∶1，年龄 24～85岁，平均年龄 41.1岁。根据患者意愿分别采用TIVAP或PICC方式置管行化疗和肠外营养支持治疗。结果，选择TIVAP的有179例，选择PICC 302例。

1.2 TIVAP组 产品选自美国B.Braun公司。患者仰卧于手术台上，采取肩垫枕并头低位约15°。将化疗港和导管用肝素盐水冲洗，化疗盒和导管腔内注入肝素盐水。以锁骨中、外1/3交界，锁骨下缘1～1.5 cm处为穿刺点，在心电监护下将导丝置入上腔静脉，经床边X线摄片或B超探查准确无误(以防插入右心房)，测量从锁骨下穿刺部位到上腔静脉的长度，在导丝的引导下将导管送入到上腔静脉，一般要求导管插入上腔静脉约7～10 cm。于锁骨中线下方3 cm切开皮肤，用止血钳分离皮下组织建立化疗港腔。将导管与输液港接头衔接，拧紧连接套环，检查确定牢固无渗漏后输液港置入皮下腔隙间，检查导管无扭曲或成角后，将输液港两侧孔隙与肌肉组织缝合固定。在每次化疗或输液结束后，用肝素盐水(100 U/mL)5 mL加压封管，化疗间隔期每30～40天用肝素盐水5 mL加压封管。

1.3 PICC组 产品选自美国巴德公司。PICC管为Groshong A式，规格为4Fr，连接可来福无针密闭型输液接头。患者上臂外展90°，选择非手术侧肘部充盈良好的静脉，如头静脉、贵要静脉或正中静脉。测量由穿刺点到右侧胸锁关节处再垂直折向下到胸骨右侧缘第3肋间隙的长度，局部消毒、铺巾，行静脉穿刺，穿刺角度15°～30°，穿刺成功后退出穿刺针，从插管鞘置入导管轻柔地推进导管至所需长度(至上腔静脉)，撤出支撑导丝和插管鞘，注射器抽到回血，即用肝素液正压脉冲封管，连接肝素帽，将导管呈“S”型以无菌纱布覆盖包扎。每周1次用肝素盐水5 mL加压封管。

1.4 评价指标 统计两组置管失败率、二次置管率、导管阻塞率、感染发生率、湿疹发生率、导管滑脱率、暂时性上肢功能障碍率、总并发症发生率。

1.5 统计学方法 应用SAS 9.0统计软件进行统计分析，结果采用率描绘，并进行χ2检验或Fisher精确检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

TIVAP组置管失败率、导管阻塞率、感染发生率、湿疹发生率、导管滑脱率均低于PICC组(P＜0.05);两组二次置管率、暂时性上肢功能障碍发生率无差别(P＞0.05)。见表1。

表1 TIVAP和PICC两种置管方法各种并发症比较

3 讨论

TIVAP作为肿瘤患者全身化疗途径在国外已经有20余年的历史［1-2］，国内最早由中国医学科学院协和医院王秀荣等于1988年开始用于长期营养支持治疗的患者［3］。目前，各大医院TIVAP应用有所增加［4-6］，但仍不如PICC普遍。

由于PICC置管存在体外导管部分，仍存在感染、静脉炎、导管滑脱、导管置入侧手臂肿胀、导管阻塞等发生率高的问题，护理较为繁琐;导管留置侧肢体活动受限，导管可留置时间比患者所需治疗时间相对较短，有些患者需要重复置管。TIVAP是一种可植入皮下长期留置在体内的静脉输液装置，一般术后1周即可拆除皮肤切口缝线，无需每周肝素冲管或封管，可根据患者化疗周期，至下一周期的化疗时再予以肝素液冲管。其可以减少反复穿刺的痛苦和难度;同时可将各种药物直接输送到中心静脉处，防止刺激性药物对外周静脉的损伤;因其无体外留置管，护理简单，对生活影响较小，是永久性的输液通道。本文结果显示，TIVAP组与PICC组相比，留置时间较长，失败率、导管阻塞率、感染发生率、湿疹发生率、导管滑脱率等均低于PICC组，提示在给肿瘤患者中心静脉置管时，采用TIVAP法比PICC有更多优势，TIVAP是对PICC置管的一种理想的替代方法。

此外，TIVAP和PICC在医疗费用方面，PICC由于在体外有留置管，容易导致皮肤感染，为了防止导管周围皮肤的感染，必须采取无菌包扎保护，置管后每周需要往返于医院进行局部皮肤护理和生理盐水肝素液封管，总费用往往高于TIVAP。因此，我们认为TIVAP为肿瘤患者更安全的化疗方式。

［1］ Niederhuber JE，Ensminger W，Gyves JW，et al.Totally implanted venous and arterial access system to replace external catheters in cancer treatment［J］.Surgery，1982，92(4):706-712.

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［4］ 许立超，李文涛，李国栋，等.DSA引导下胸壁完全性植入式静脉输液港应用总结［J］.中国癌症杂志，2010，20(6):557-558.

［5］ 孔秋焕，吕林华，李燕儿，等.留置输液港肿瘤患者感受与需求的调查［J］.中华现代护理杂志，2011，17(6):662-663.

［6］ 陈小黎，庄茗，应彩雅.植入式静脉输液港在恶性肿瘤患者化疗中的应用［J］.解放军护理杂志，2009，12(24):51-52.