桂枝龙骨牡蛎汤临床运用体会

綦秀丽

惠民县中医医院，山东惠民 251700

桂枝龙骨牡蛎汤临床运用体会

綦秀丽

惠民县中医医院，山东惠民 251700

桂枝龙骨牡蛎汤出自《金匮要略·血痹虚劳》，原文云：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚、芤、迟，为清谷亡血失精。脉得诸芤微紧，男子失精，女子梦交，桂枝龙骨牡蛎汤主之”。该方实为桂枝汤加龙骨、牡蛎而成，虽有桂枝，非治伤寒，此治虚劳也，乃仲景心法。方中桂枝温阳气、助气化、通营血；芍药味酸性寒，调营和血、养肝敛阴，桂芍合用，温阳和阴；生姜、大枣助桂芍以和营卫、调气血；甘草调药和中，助芍药化阴养营。桂枝汤外可解肌调营卫，内则补虚和阴阳，加龙骨、牡蛎重镇固涩，又可潜阳入阴，使阴精下泄，虚阳不能上浮，如是则阴阳相济，心肾交通，诸证可解。

本条主述阴阳两虚失精证治，“失精家”为过失精者，日久阴虚及阳，则下焦阳虚，见“阴头寒”，精血衰少，不能上荣而见“目眩，发落”。《素问·生气通天论》云：“阴阳之要，阳密乃固”，阴失去阳的固摄，阳失去阴的滋养，则阴阳间失去正常维系，心火不下交于肾，肾水无上济于心，心肾不交，心神浮动，男子以虚阴挟火则失精，女子以虚阴挟火则梦交，故用桂枝芍药通阳固阴，甘草、姜、枣和中，龙骨、牡蛎固精。文中脉象描述为“芤动(主阴虚阳浮)”、“微紧(主虚寒)”，这两种脉象多见于阴阳两虚之证。另外，临证同种疾病可见不同脉象，如本条“失精家”可见极虚脉，也可见芤脉或迟脉，或芤动、微紧等。反之，不同疾病也可见相同脉象，如失精家或下利清谷、亡血者，均可见到极虚脉或芤或迟之脉，究其原因在于阴阳两虚。所以，应用桂枝龙骨牡蛎汤的要点是肝肾俱虚、阴阳失衡、阴阳两虚，在用药的同时应详察病情之久暂与轻重。笔者运用该方于多种疾病之中，取效甚捷，举例如下。

病案1 患者，李某，女，65岁。2008年12月15日初诊，主诉心悸、肢体振颤1年余，既没有高血压、冠心病病史，于当年9月住院行心脏支架植入术，术后仍频繁发作心悸、振颤，发作时血压升高，稍活动其心率即达120～130次/min，并伴入睡困难。平素后背冷凉、多虚寒，曾服稳心颗粒、丹参片等未效。刻下症见胸闷、心悸、乏力，畏寒肢冷，纳差腹胀，面色少华，唇舌紫暗，苔薄白，脉沉迟而细，偶见结代脉。心电图提示：心律不齐，Ⅱ度房室传导阻滞，辨证属心肾阳虚，气滞血瘀，治当温补心肾，通经活络，用桂枝龙骨牡蛎汤加味治疗，药用桂枝12 g，白芍15 g，生姜3片，大枣5枚，炙甘草12 g，人参9 g(先煎)，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，川芎15 g，枣仁30 g，柏子仁20 g。服药10剂，症状减轻；继服1个月，心率90～100次/min；再服药月余，诸症消失，复查心电图示窦性心律，心率78次/min，Ⅰ度房室传导阻滞，后以此方间断服用月余以巩固疗效，随访2年未再复发。

按语：本病日久，心肾阳虚，阴寒内侵，凝聚难解，渐成阴阳俱虚之态势，气血受阻，营运无力，脉失通畅，阴阳因虚而移位。用桂枝龙骨牡蛎汤通阳益心气，扶正散邪，能切中病机取效。

病案2 患者，宋某，男，48岁。2009年11月15日初诊。因烦劳过度，失眠年余，频发性早搏1月余。寐则乱梦，惊惕不安，头昏，面色觥白，舌淡苔薄，脉缓弱。乃心阴不足，心阳亏损，神不安舍。治宜益阴扶阳，养心安神。桂枝、甘草各5 g，白芍、远志、酸枣仁各10 g，龙骨、珍珠母各30 g，玄参12 g，丹参15 g。连服20剂而愈。

按语：心主血、藏神，为五脏六腑之大主。盖心以血为本，以气为用，神志为其表现。烦劳过度，耗损心阴，伤及心阳，则神失其主，不能安舍，故见失眠乱梦，惊悸不安，头晕汗多。桂枝龙骨牡蛎汤加酸枣仁、远志益阴扶阳，收敛心气，重镇安神，俾心阴足，心气充，神得安舍，则病愈。

病案3 患者，王某，男，20岁。2010年11月22日初诊，阵发性怕冷寒战继之汗出2月余。患者素体虚弱，入学军训后过汗而出现乏力，阵发性心胸热、继之大汗，出汗较多，内衣可湿透，伴头晕耳鸣，夜里易惊，惊悸即一身汗，口中和，纳可，无头痛身痛，二便调。舌淡红，苔薄白，脉细滑略数。辨证为少阴中风营卫不和，方拟桂枝加龙骨牡蛎汤：桂枝10 g，白芍12 g，炙甘草6 g，生龙骨、生牡蛎、茯苓各30 g，太子参30 g，防风12 g，水煎服。7剂惊悸汗出减轻，15剂痊愈。

按语：此证乃少阴病，系因体虚劳累过汗而致真阳内虚，卫阳失固而汗漏。中虚水饮上犯而头懵，心慌惊悸，心下满闷。汗多伤津，不能化血以养心窍则耳鸣。胃气真阳皆虚，既有营卫不和，又有水饮上逆而卫阳不固为主要矛盾，故以桂枝龙骨牡蛎汤加减养胃生津，交通精神而治惊悸。

病案4 患者，张某，女，35岁，教师。2011年11月4日初诊，主诉口腔溃疡反复发作2年余，时轻时重，日渐频繁。多发于月经期间，平素易感冒。刻下症见口舌灼热疼痛，时有莫名寒热，口干口臭，虽已初冬仍有微汗阵阵，口腔内侧黏膜、舌侧边缘、颊部黏膜均可见大小不等溃疡面，边缘突起，轻度充血，溃疡面有少许黄白色分泌物覆盖。舌苔薄白，舌质淡有齿痕，脉沉缓。辨证属气血两虚、湿浊内阻，治当益气养血，祛湿化浊，用桂枝龙骨牡蛎汤化裁治疗，药用桂枝9 g，白芍12 g，甘草6 g，生姜2 片，大枣3枚，生龙骨20 g，生牡蛎20 g，土茯苓30 g，紫草 9 g，佩兰15 g，川芎10 g，麦冬 15 g。每日1剂，水煎服。服药7剂后复诊，疼痛已减轻，汗出消失，溃疡面分泌物消失，充血减。以原方再进7剂，口腔溃疡大部消失，上方去麦冬、紫草，加地骨皮15 g，生地15 g,再服14剂，诸症消失，随访5个月未见复发。

按语：口腔溃疡，中医称为口疮，引发原因较多，常见心脾积热、胃火上炎、阴虚火旺、脾虚湿滞等。本例病程较长，久病入肾，肾气不足，“肾为守邪之神”(《难经·十四难》)，故营卫失调，易感外邪，虽有虚火内炽，但表气不固，引动伏邪，又虽初冬汗仍出，且在经期发生较多。证属阴阳俱虚，营卫气血失调，只有用桂枝汤外可解肌调营卫，内则补虚和阴阳，加龙骨、牡蛎潜镇浮阳，故能使阴平阳秘，病症痊愈。

临床运用本方加减可用于治疗心律失常、神经衰弱、心脏神经官能症、精神分裂症、精神抑郁证、心肌缺血等属上述证机者，另外急、慢性心肌炎、病毒性心肌炎、大动脉炎、浅静脉炎、末梢神经炎等病证而见上述证机者，均可以本方治疗。

10.3969/j.issn.1674-4616.2013.03.019

2013-03-28