血栓预防性治疗在踝部骨折术后的作用探讨

王建军 薛书玉 邢菜云 李大鹏 尤有峰

关节置换术后是否采取血栓预防性治疗始终是临床的关注重点。现有诊断手段能发现膝、髋手术后各种血栓栓塞事件，包括发病率8%～70%的深静脉栓塞和发病率1%～10%的肺栓塞[1-8]。血栓栓塞事件总发病率约0.076%[9]，足踝手术后深静脉栓塞发病率达到0.22%～21%[10-12]，肺栓塞发病率达到0.15%[13]。但血栓预防性治疗并未被广泛应用在足踝手术中。

2004年美国胸科医师学会发布的下肢闭合性骨折血栓预防性治疗指南，并不推荐常规应用血栓预防性治疗。但是，多数踝部骨折手术创伤较小、住院时间短、影响人群也不同于全膝、髋关节置换；另外，踝部骨折后血栓预防性治疗的益处仍受到质疑。Patil等[14]认为，踝部骨折后非手术患者进行血栓预防性治疗毫无作用。

本研究旨在确定踝部骨折术后血栓栓塞事件的发生率，探讨各种危险因素、血栓预防性治疗和血栓栓塞事件发生率的关系。

1 材料与方法

1.1 入选标准

回顾研究2008年1月至2013年3月，416名在我院进行踝部骨折手术的患者。Pilon骨折不在研究范围内，因为Pilon骨折主要由高能量创伤造成，伴随较高软组织损伤风险，我院所有Pilon骨折病人都常规接受血栓预防性治疗。排除多发伤患者（包括伴随骨盆或脊柱创伤，或同侧或对侧下肢创伤）和常规使用抗血栓药物者。328例患者符合研究标准。

1.2 一般资料

入选患者年龄14～82岁，平均46±17.4岁。性别均衡，174名男性（53.0%），154名女性（47.0%）。 单踝骨折占45.3%，双踝骨折占30.7%，三踝骨折占24.0%。只有12例骨折（0.78%）与高能量创伤有关。所有踝关节均要求制动，术后1个月内无负重。

1.3 研究方法

考虑血栓栓塞事件的危险因素：肿瘤、激素或口服避孕药、怀孕、恶血质、深静脉栓塞或肺栓塞病史、吸烟史、肥胖（BMI＞35.0 Kg/m2）、血脂异常、血管粥样硬化疾病、瘫痪等。所有的因素、常规用药以及伴随症状都在手术前以统一格式列出。单独评价每个危险因素，以确定其可能对血栓栓塞事件的影响。

研究阶段使用的血栓预防性治疗药物为低分子肝素和华法林，或联合用药。29名患者（8.84%）在受伤前服用阿司匹林，而阿司匹林非血栓预防性治疗用药。血栓栓塞事件的定义：以多普勒超声诊断的深静脉栓塞，或以血管造影或螺旋CT诊断的肺栓塞。所有患者没有常规筛查血栓栓塞事件，没有特别鉴别深静脉栓塞的程度，结果以“阴性”或“阳性”体现。完整回顾发生血栓栓塞事件的患者案例，明确血栓预防性治疗对血栓栓塞事件的影响。

1.4 统计学分析

所有结果都采用卡方检验和Fisher’s精确检验分析。基于先前流行病学调查，选择下列危险因素作为深静脉栓塞的预期变数：肿瘤、激素或口服避孕药、怀孕、恶血质、血栓栓塞事件病史、吸烟史、肥胖（BMI＞35.0 Kg/m2）、血脂异常、血管粥样硬化疾病、瘫痪。同样的变数也应用于肺栓塞。分析由单向方差检验分析和回归系数的预测组成。变数在模型中以发生频率排列，相关危险因素也同时计算。95%置信区间作为显著标志（P<0.05）。

2 结果

本组中临床诊断血栓栓塞发生的为2.74%（9例），其中深静脉栓塞2.13%（7例）、非致命性肺栓塞0.61%（2例）。所有患者都接受治疗，无死亡发生。

148例患者（45.1%）至少存在1种危险因素。当患者存在至少1种危险因素的时候，血栓栓塞事件发生率也随之增加（相对危险因子=0.66）。血栓栓塞事件发生率并未受到血栓预防性治疗 （3.86%VS 3.55%；P>0.05；相关危险因子=0.96）或阿司匹林（3.13%VS 3.15%；P>0.05； 相关危险因子=0.99）的影响。少数患者伴随2种或以上危险因素，而多种危险因素与单一危险因素相比，并没有影响血栓栓塞事件发生率。多元回归分析显示，危险因素种类或数量与血栓栓塞事件发生率无明显关系。

患者住院期间，53例（16.15%）接受了血栓预防性治疗（低分子肝素或华法林）。只有在住院期间接受抗血栓治疗的病人，术后才继续接受6周低分子肝素或3个月华法林治疗。该组血栓栓塞事件中，深静脉栓塞发病率为2.37%，肺栓塞发病率为0.04%，与未接受预防血栓治疗的患者（深静脉栓塞2.56%，P>0.05；肺栓塞0.83%，P>0.05）并无统计学差异。血栓预防性治疗后，相关危险因素下降9%（相关危险因子=0.91）。受伤前应用阿司匹林并没有改变血栓栓塞事件的发病率（2.84%VS 2.93%；P>0.05；相关危险因子=0.97）。

多元线性分析未显示年龄、性别、骨折类型、能量级别、创伤和血栓预防性治疗对血栓栓塞事件发生率有明显关联。值得注意的是，相对于单踝骨折患者，双踝或三踝骨折患者更具有应用血栓预防性治疗的趋势（P<0.05）。

3 讨论

骨科手术后血栓栓塞事件有较高的发生率及死亡率。髋、膝置换术后，血栓栓塞事件发病率在未行血栓预防治疗的患者中比例较高[3，6，8]。 Mizel等[10]观察到足踝手术后血栓栓塞事件发生率 （深静脉栓塞0.22%、肺栓塞0.15%）较低；但其他研究表明，相似人群却有较高的发病率（3.5%～5%）[10，14-15]。 这些研究将足与踝联合分析，但两者血栓栓塞事件危险因素可能不存在可比性。

Patil等[14]在100名踝部骨折后接受非手术治疗并予膝下制动的患者中，通过多普勒超声检查，发现5例患者存在无症状性深静脉栓塞，只有1例深静脉栓塞涉及近端静脉。认为非手术治疗踝部骨折后，血栓预防性治疗不应作为常规手段。Lapids等[12]随机选取272例手术治疗踝部骨折的患者，予以35 d的达肝素或安慰剂。研究显示，达肝素治疗组与安慰剂组的深静脉栓塞患病率无显著差异。近端深静脉栓塞的发病率达肝素组为4%，安慰剂组为3%。认为近端深静脉栓塞可能出现，而血栓预防性治疗的确适用于预防血栓栓塞，但达肝素也许不适合。

多数研究使用了静脉造影来进行诊断，显示存在较高的无症状性远端深静脉栓塞发生率，但并不意味着需要治疗。Macdonald等[16]没有发现或只有较少（3%）无症状性远端深静脉栓塞发展为近端血栓的例子，而Lohr等[17]认为有28%近端迁移率。既往研究认为，需要治疗的血栓栓塞事件发生率仅3%。但有内科医生认为，任何一种深静脉栓塞都应进行治疗，防止发展为血栓后综合症。

虽然无法确认特殊的危险因素，但当患者存在至少1种危险因素的时候，血栓栓塞事件发生率也随之增加。本研究没有严格的血栓预防指南针对踝部骨折手术。此外，存在较多危险因素的患者接受更大剂量的预防剂，该因素必须考虑。但这点无法在多元分析中体现。因为我们研究的血栓栓塞事件总发生率很低，可能无法发现细小的差异。本研究显示踝部骨折手术后血栓预防性治疗的效果缺乏，血栓预防性治疗后危险性下降9%，不存在显著性差异。

血栓预防性治疗同样存在危险。文献报道，血栓预防性治疗期间手术部位出血率2%～5%，不包括其他部位（消化道，神经，泌尿道，皮肤）出血[18-19]。

本研究入选患者均有完整资料，所有数据均独立记录和分析。研究发现，受伤前使用阿司匹林缺乏功效；多种危险因素联合作用缺乏；与骨折类型无关。

本研究为回顾性研究，且为单中心的资料，样本量还不足够大，可能对结果产生影响。进一步的研究需要建立在前瞻性研究基础上，依赖于多中心大样本量。总之，目前没有证据指导踝部骨折手术后血栓预防性治疗的应用。本研究结果支持美国胸科医师学会发布的指南，不建议踝部骨折治疗后进行血栓预防性治疗。

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