脑卒中后肩手综合征的康复护理研究进展

王雅慧

(北京军区天津疗养院中医针灸康复科，300191)

脑卒中后肩手综合征的康复护理研究进展

王雅慧

(北京军区天津疗养院中医针灸康复科，300191)

肩手综合征是脑卒中后常见并发症之一，严重影响患者的康复进程，并增加了再住院率及治疗费用，对脑卒中后肩手综合征早期护理干预可明显地改善预后，目前已得到广泛的重视和应用，本文就目前国内脑卒中后肩手综合征的临床护理方案进行回顾和总结。

脑卒中；肩手综合征；临床护理；综述

肩手综合征(shoulder-handsyndrome，SHS)又称反射性交感神经性营养不良(reflexsympatheticdystrophy，RSD)，SHS是脑卒中常见的并发症之一，常在脑卒中后1～3个月内发生，其发病率的报道相差较大，从12.5%到70%不等[1]。目前较为公认的机制是脑血管病急性发作影响到运动中枢前方的血管运动中枢，血管运动神经麻痹，引发患肢的交感神经兴奋性增高及血管痉挛反应，末梢血流增加，产生局部组织营养障碍，从而出现水肿、疼痛，疼痛刺激又进一步经末梢感觉神经传至脊髓，引发脊髓中间神经的异常兴奋性刺激，造成血管运动性异常的恶性循环。尚与以下因素有关：①脑卒中后皮质和皮质下部或传导束受损，引起血管运动神经麻痹，导致局部水肿。②长时间的腕关节强直性掌屈。③长时间的患侧手背静脉输液。④粗暴的牵拉导致患侧手外伤。肩关节半脱位也是引起肩手综合征的重要危险因素[2]。临床经过常分为3期，Ⅰ期(又称早期)：肩部疼痛，运动受限；患手很快变得肿胀，并且关节活动明显受限，被动运动易引起剧烈疼痛，此为本病的一大特点；X线检查时，多见手、肩有骨质改变，如局部脱钙。Ⅱ期(又称后期)：肩、手自发疼痛和手肿胀消失，皮肤萎缩，手部肌肉萎缩逐渐加重；有时发生挛缩样掌肌膜肥厚；手指的关节活动受限越来越明显。Ⅲ期(又称后遗症期)：皮肤、肌肉萎缩更加明显，手指完全挛缩，形成一种典型的畸形，患手的运动永久丧失[3]。现对目前的护理措施、方法情况综述如下。

1 一般护理

本病的护理原则是早期发现、早期诊断、早期治疗、早期合理的护理。查房中观察患手及手腕有无水肿，皮肤皱褶有无消失，皮肤颜色有无潮红或呈橘色、紫色改变，指甲是否苍白不透明；患手皮肤和肌肉是否明显萎缩，在腕骨间区域的背侧中央和掌骨、腕骨相结合部是否出现坚硬隆起。对比测量两手背皮肤温度、湿度，有无微热及潮湿感；触摸患手是否有柔软感及膨胀感，询问有无疼痛。被动活动肩、肘、腕关节，观察在正常关节活动范围内是否出现疼痛，有感觉障碍的病人应特别注意，如有上述症状出现，应及时报告医生处理[4]。由于脑血管病瘫痪上肢感觉功能可能有不同程度减退，因此，患肢应注意保暖，嘱其陪护人员，特别是在睡眠时应避免患者肩部外露，每天用温热水擦洗患肢，以促进血液循环。临床操作上避免在患侧手背输液，必要时应用锁骨下静脉输液。

2 体位摆放

良肢位摆放上在康复治疗和护理中已经得到广泛的重视，注意正确摆放肢体体位，是预防肩手综合征，防止肩周部肌肉痉挛，减轻肩部肌肉疼痛的重要措施之一[5]，公认方法具体如下，①仰卧位：患侧上肢适当外展外旋，避免上肢受压，面部朝向患侧，患侧肩关节下方垫一个枕头，使肩胛骨向前突，肘关节伸展，置于枕头上，腕关节背伸，手指伸展；②健侧卧位：患侧上肢向前方伸出，肩关节屈曲约9 0°，下面用枕头支持，肘关节伸展，置于枕头上，前臂旋后，腕关节背伸，手指伸展；③患侧卧位：患侧肩胛带向前伸、肩关节屈曲，肘关节伸展，注意垫起手腕部，保持腕关节背伸，手指伸展；④坐位：无论是坐在床上或坐在轮椅上都始终保持患侧上肢置于前面的桌子上，可以在臂下放置一个软枕，防止腕关节屈曲，绝不能让患侧上肢悬垂于轮椅外；⑤站立位：部分学者还特别强调处于软瘫期患者坐轮椅及站立位时早期适当应用肩吊带，以防止肩关节脱位，并应防止肩关节的过度牵拉[6]。另外还需注意的是翻身时禁止牵拉患肢。要定时更换体位，预防患肢受压。目前认为应尽量鼓励患者取患侧卧位，以利于健侧肢体的活动，通过联合反应促进患侧肢体功能康复[7]。仰卧因受到紧张性颈反射和紧张性迷路反射的影响而出现姿势异常，因此要尽量减少仰卧位的时间[8]。另外对家属进行教育，在步行时不要在患侧进行保护，以免使患者失去平衡时出现自动的抓握上肢的反射，训练患者时注意保护其偏瘫上肢。规范的良肢位摆放可减少由于腕关节及指关节屈曲时对神经血管的压迫，改善局部的神经营养，改善和促进局部的血液循环，增加代谢产物的排泄；因此也需要医护人员耐心细致的解释并反复强调，引起患者本人、家属及陪护的重视。

3 心理护理

据报道，脑卒中后肩手综合征并发抑郁发生率较高，约占33.3%[9]，因肩手综合征多发生在患肢有一定程度的恢复后，且发生较快，影响了下一阶段康复计划的实施，故在一定程度上打击了患者战胜疾患的信心，使患者产生挫折感，以及恢复无望的消极情绪。导致患者出现烦躁、多虑或沉默寡言，甚至因患手疼痛而无法配合康复训练。在确定病人有肩手综合征后应及时进行心理干预，在与病人的交流中，根据病人不同心理，进行个性化的护理，尊重、关心、体贴病人，以取得病人的信任；应积极向患者及家属讲解肩手综合征的发生原理、预后情况，让患者明白只要积极配合训练和护理，绝大多数可恢复[10]。列举成功的病例，增强患者的康复信心，积极配合康复训练和护理，保持良好的心境，为康复治疗、护理创造良好环境[11]。病房及训练室中播放优美乐曲以消除因疼痛等因素造成抑郁和焦虑情绪；在ADL训练中，对任何微小的进步都要给予肯定和赞扬，增强其康复的信心。同时还应加强对患者家属的心理疏导，减少家属焦虑不安、悲观的情绪，积极配合医护人员，做好患者功能锻炼。医护人员还要将康复护理知识告知患者家属，使之能连续、有效地实施康复护理措施，从而促进患者早日康复[12]。康复是一个系统的工程，需要多专业的相互协作，故要与临床医生和康复技术人员密切配合，围绕康复目标，进行康复效果动态分析，避免继发损害，以保证康复效果[6]。肩部疼痛是肩手综合征的主要表现之一，心理干预是缓解疼痛的有效方法，故应对护士进行系统培训，通过护士贯彻心理干预是一个行之有效的方法[13]。

4 护理干预方法

护理干预目前较为常用的方法主要有：向心加压缠绕法，冰水浸泡法，冷热水交替疗法，被动、主动运动疗法，早期、全面的护理干预有利于康复治疗的顺利进行，改善预后。

4.1 向心性加压缠绕法 用1根直径约1～2mm的线绳，从远端到近端，先缠绕拇指，然后再缠绕其他每个手指，最后缠绕手掌和手背，一直到恰好在腕关节以上。在由指甲处做成一小环开始缠绕，这样不会压迫敏感的表皮，每日反复数次[14]。

4.2 冰水浸泡法 冰块和水的比例为2∶1，每日将肿胀的手放入冰水中浸泡3次，两次之间有短暂的间歇。护士的手应同时浸入以确定浸泡的耐受时间，避免因患肢浅感觉减退而导致冻伤。反复间断给予患肢冰水浸泡，能使血管收缩、舒张，交替刺激交感神经，可减轻和预防水肿，且方法简单，效果可靠[14]。

4.3 冷热水交替疗法 先把患手浸泡在10℃左右冷水中10min，然后再浸泡在40℃左右温热水中10min，3次/d。对手部肿胀患者采用冷热水交替疗法，有类似组胺类物质作用，促进炎症产物及代谢物质的溶解吸收，缓解疼痛，解除肌肉痉挛，并可驱动血液与组织液的同流，减轻肿胀[15]。

4.4 被动、主动运动疗法 被动运动时动作要轻柔，从小关节到大关节，关节逐个活动缓慢节律进行。速度、力度、频率均根据病情、关节功能状况而定。应多做肩外展、肩外旋、前臂旋后及指关节的伸展活动，要谨防肩关节因活动过度而受损。肩关节外展、屈曲不得超过90°，应是正常范围的50%[15]。主动运动主要采用Bobath握手：双手掌心相对，十指交叉(患手的拇指位于上方)握手，在此基础上，嘱患者用健侧上肢带动患侧上肢上举至头顶，使肩关节充分前伸，同时患侧的肘关节要保持伸直状，然后再将双侧上肢放置腹部，如此反复进行3～4次/d。15～20min/次[16]。对照顾者的训练：教会照顾者基本康复技术手法，达到保证患者的安全及康复措施得以顺利进行的目的[17]。上肢被动运动和主动运动可保持上肢各关节的正常活动度，增加肌肉和韧带的弹性和力量，防止关节脱位、肌肉萎缩、关节挛缩以及骨质疏松，通过运动训练还可以增强患者自信心，使之自觉地进行主动运动，促进病情的恢复。

5 体会

目前本病的护理包括从入院指导直至康复护理干预已形成一整套比较完整的方案，并且行之有效。本病的重中之重在于早期正确的护理指导与干预，未病先防，Ⅱ～Ⅲ期的预后明显较差，治疗费用及康复时间会明显增加，故护理人员的相关知识技能培训及入院之初对患者及陪护人员健康教育应放在首位，引起足够的重视，其中重点在于早期指导并反复强调良肢位摆放尽可能减少外源性因素增加本病发生的可能。本病的康复需要多专业的协同配合，包括康复医师、康复治疗师(体疗师、理疗师、心理治疗师)及护士的共同协作，及时发现和预防，并共同参与方案的制定，在此方面研究和报道目前较少。另外就是心理护理方面的有针对性系统方案的研究目前亦较缺乏。

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1005-619X(2013)10-0900-02

2013-04-07)