社会医学课堂教学中以案例为导向的教案设计与实践

邹宗峰， 邹宇华， 夏云， 刘茂玲， 张瑛， 靳娟， 张东枚， 揭建旺

如何加强学生主动学习能力已成为现代医学教育关注的重要议题。传统的以授课为基础的教学法（lecture－based learning，LBL），教师是教学的主体，主导教学的整个过程，而学生只能被动地接受知识。以案例为基础的学习（case－based learning，CBL），核心是“以案例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的小组讨论式教学。以案例为基础教学构架与以问题为中心的教学（problem－based learning，PBL）框架相比，CBL更容易依附于传统学科的课程之内，作为传统教学方法LBL的补充［1－2］。社会医学是预防专业的核心课程，是一门从理论到实践过渡的桥梁课程，为学生提供从事预防工作和卫生管理工作所必需的基本理论、技能和素质。随着社会对医疗卫生工作人员知识结构和医学教育改革提出的新要求，社会医学已成为执业医师考试课程之一。自20世纪90年代起，我院将以CBL教学法逐渐引入社会医学的教学过程，并进行了有益的尝试和探索，取得了一定的经验［3］。本文尝试将我院社会医学CBL教学教案设计的经验和教训予以总结。

1 CBL教学对任课教师的要求和任务

开展CBL教学，应选择在社会医学教学岗位具有5年以上教学经验，并已接受CBL教学方法与价值训练后的资深教师来担任CBL教学。教师的任务为：①根据教学要求，选择可以引入CBL教学模式的章节，制定合适的教学计划；受学时限制，应将部分教学章节转为学生课下自学，以保证核心章节的教学时数；引入CBL教学模式的学时一般不宜超过总学时的1/3。②编写典型教学病例库，每章应准备2～3个备选案例。案例选择的主要标准：①选择当前社会医学热点问题，与时俱进；②案例要具有综合性、启发性、针对性及实践性；③为更好地引起学生学习兴趣，尽可能多收集相应的影像资料。

2 参与CBL教学的学生分组

为避免人数太多影响学生充分发言讨论的机会，我们将每班学生分成少于8人的7～8个组，每组的学生性别要均匀，避免按照学生宿舍进行分组，以使学生走出平时固有的讨论模式。

3 以健康危险因素评价为例，讨论CBL教学法的教案编制和运用

事先要求学生对本章内容进行预习，熟悉基本理论和观点［4］。

3.1 任课老师利用案例引出健康危险因素评价

整个课程教学分3个阶段，每个阶段15～25分钟。任课老师从社区医生实际工作入手，以接诊某中年女性为例展开，这是本次CBL教学的“第一幕”。患者王女士的母亲患有冠心病，已被社区纳入了慢病管理，王女士考虑她自己患冠心病的风险。让学生思考：①若要评估冠心病及其他主要疾病对王女士的危害有多大，你认为需要什么样的资料，如何去收集；②如何将疾病风险定量化。

本场景主要是让学生从日常案例模拟中考虑如何收集资料，教师可以引导学生分组讨论深入挖掘案例信息。

3.2 健康危险因素评价的实施

本场景主要是教师以王女士案例，按照王女士的个体危险因素资料，比照健康危险因素评价表将危险因素转换成危险分数，计算组合危险分数，计算王女士的死亡危险，查健康评价年龄表得出她的评价年龄。让每组学生针对王女士的危险因素情况提出针对性的措施，并估计自己小组的方案实施后王女士的增长年龄为多少，老师记录点评所提措施和目标的可行性与效果［5－6］。

本场景主要是让学生理解健康危险因素评价的方法和步骤。在这个过程中，教师可以引导学生提出各种健康危险因素干预措施，并组织学生分组讨论措施的可行性，提出适合于该患者的具体方案等。

3.3 独立健康危险因素评价的开展

本场景主要是辅导老师要求每组学生对提供的一位45～55岁的社区居民健康检查和健康调查资料来进行健康危险评价，并为其制定一个健康管理计划。评价结果由每组推选代表进行汇报，在汇报者对本组案例的讨论结果进行阐述后，其他组学生可自由地向汇报组中任何一个同学提出问题和质疑，允许争辩，并在有限时间内进行思维碰撞。

4 CBL教学模式的教学效果评价

我校每年在6个开设《社会医学》课程的班级中，选取1个班作为CBL教学模式的实验班，其他5个班作为对照班级采取传统LBL教学模式，累计收集3年课程评价资料，针对学生自我评价、小组互评、对辅导老师的评价、理论课考试成绩等进行分析，其结果如下。

4.1 学生自我评价

在学生自我评价方面，从以下8项进行评分：①我可以主动思考问题的本质与内容；②我会主动参与小组讨论；③我在整个活动中表现是活跃的；④我能积极地寻找相关的资料与参考文献；⑤我已尽力在整合并报告我所搜集的资料；⑥在活动中，我的讨论与思考能力有所增进；⑦我在活动中的数据整合与表达能力有所增进；⑧我认为进行CBL教学是有意义的。每题按1～5分进行打分，所有题目评分求均分为总评分。

对所有学生的评分进行统计并排序后发现，个人总评分在3.83～4.40之间；按单项进行分析，题目4及题目5的评分较低（分别为3.73和4.07），题目6和题目7的评分较高（分别为4.73和4.62）。

4.2 小组互评

在小组互评方面，由学生针对以下5项进行评分：①小组成员都能主动思考问题的本质与内容；②小组成员都会主动参与小组讨论；③小组成员在整体活动中表现是活跃的；④小组成员能积极寻找相关的资料与参考文献；⑤小组成员已尽力在整合并报告所搜集的资料。每题按1～5分进行打分，所有题目评分求均分为总评分。

对所有学生的评分进行统计并排序后发现，总互评分在3.62～4.33之间；按单项进行分析，以题目3及题目4的分数较低（分别为3.63和3.77）。

4.3 对辅导老师的评价

在对辅导老师的评价（学生对老师）方面，从以下5项进行评分：①教案的设计是否有意义且有效的；②教学过程中教师能否进行针对性的引导；③教学过程中教师没有过多表达他自己的意见；④教学过程中教师能否深入了解学生的想法；⑤整体上教师的角色扮演是称职的。每题按1～5分进行打分，所有题目评分求均分为总评分。对所有学生的评分进行统计并排序后发现，总评分在3.50～4.23之间；按单项进行分析，题目3分数较低（3.4）。

4.4 理论课考试成绩分析

由于实验班与对照班教学模式不同，为探讨CBL教学模式成效，对我校近3年18个班级的社会医学理论课考试成绩予以分析。实验班合计180人，对照班合计913人。见表1。

表1 CBL教学模式和LBL教学模式理论考试成绩对比 ±s

表1 CBL教学模式和LBL教学模式理论考试成绩对比 ±s

注：实验组在总成绩、选择题和案例分析题得分方面高于对照组，两者差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组在判断改错题、简答题得分方面与对照组差异无统计学意义（P＞0.05）

分组 总分 选择题 判断改错题 简答题 案例分析题对照组（n＝913） 73.4±4.3 20.3±2.1 16.8±4.3 23.8±2.5 12.5±1.7 t 值 30.896 30.452 1.462 1.006 39.840 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05实验组（n＝180） 85.1±6.1 25.6±2.3 17.3±3.6 23.6±2.1 18.6±2.6

5 总结与分析

总的来看，采用CBL教学模式，学生大体上能接受CBL学习方式，但部分学生感觉学习负担加重；在学生自我评价方面，参与的学生中，有部分认为自己整合数据的能力有待加强，这样的观念在小组互评中得到相同的结果；采用CBL教学模式的班级稍好于LBL教学模式的班级。CBL教学模式与PBL教学模式均为小规模教学法，在我校《社会医学》教学中都进行了尝试，从实施效果看，CBL教学模式更适合与传统LBL教学模式相结合，但最终的教学效果有赖于加强教师间对教案的共识，并充实案例教案的数量。

LBL、PBL、CBL、RBL等教学方法的引入，推动了我国医学教育教学模式的深刻变革，但我们在推动CBL教学模式中也发现，任何一种教学形式都不是完美无缺的。以讲义为导向的LBL、以问题为导向的PBL、以案例为导向的CBL及以资源为导向的RBL教学方法各有优缺点［7］。未来应该综合运用这些教学方法，突破单一教学模式的桎梏，打破教师与学生在教学过程中的对立或者过分依赖的关系，创造更为积极、平等、活跃、开放的教学氛围，这样才能为我国培养更多复合型、创新型的医学人才。

［1］李稻，韩玉慧，蒋益，等.医学基础教育中PBL和CBL两种教学模式的实践与体会［J］.中国高等医学教育，2010，（2）：108－110.

［2］郭继志，姜良美，吴炳义，等.案例教学引导社会医学教学内容创新探析［J］.中国社会医学杂志，2009，26（3）：129－131.

［3］靳娟，夏云，邹宇华，等.案例教学在社会医学本科教育中的应用［J］.基础医学教育，2012，（14）：577－579.

［4］张鹏，魏华，黄皓月，等.《中西医结合内科学》课堂教学中PBL教学法甲亢教案的编制和运用［J］.中医药导报，2012，（18）：127－128.

［5］邹宇华，邓冰.社会医学（案例版）［M］.北京：科学出版社，2008.

［6］卢祖洵.社会医学［M］.北京：科学出版社，2009.

［7］易龙，糜漫天，朱俊东，等.不同教学模式在高等医学教育中的应用［J］.基础医学教育，2013，15（3）：312－314.