发挥多学科优势建设脑卒中筛查及干预基地实践

刘力松， 华扬， 赵国光， 吉训明， 姚峥

国民健康是社会持续发展的基础，目前我国正处在慢性疾病高发时期，也是动员广大医务工作者和全社会力量组织开展慢病防控的关键时期［1］。2008年的一项回顾性调查研究显示，脑血管病已成为我国居民首位死亡原因，而我国脑卒中具有发病率、致残率、死亡率和复发率高，经济负担重的特点。据世界卫生组织调查，我国脑卒中发病率高于世界平均水平，且仍以每年8.7%的速率上升［2］。所幸，脑卒中80%的危险因素是可以预防和干预的。在我国医务工作者中，很多人对脑卒中的早期防治缺乏足够的认识，重治轻防，民众的防控意识更是薄弱。因此，脑卒中筛查及干预在我国是一项被忽略的国民保健工程［3］。2010年北京市宣武医院成为首批“卫生部脑卒中筛查及干预基地”，医院按照卫生部有关任务要求，成立基地医院建设领导小组，由院一把手任主任，加快医院学科建设；2011年脑卒中高危人群筛查及干预工作已列入国家医改重大专项，卫生部脑防办和北京市卫生局疾控处确定了宣武医院等4家基地医院作为试点单位，每家基地医院负责城镇和乡村社区2万人群的筛查和干预工作。

1 多学科联合模式的建立

1.1 组织结构

宣武医院党政领导对基地医院建设工作给予高度重视，成立基地医院建设领导小组，由院长任主任、下设两位主管副院长，门诊部副主任任办公室主任，知名专家和职能部门管理人员参与，并指定业务院长主持工作。

1.2 防控模式的建立

医院整合优势资源，建立了一套具有宣武医院特色的、全面的、高质量的脑卒中筛查与防控体系：①对门诊、急诊、体检、社区及其他相关科室住院患者的筛查，需要入院或转科者收入卒中单元病房，以神经内科和NICU病房为依托，针对脑卒中患者制定规范和明确诊疗目标，联合康复科、神经介入、神经外科等多学科专业人员参与综合治疗和护理，并建立了对疑难血管病患者，由神内、神外、介入、血管超声多学科会诊制度。②筛查防控门诊配备经过培训的神经内科脑血管病专业人员和固定的筛查防控诊室，辅以颈动脉和脑血管超声等居全国领先水平的检查技术，为患者提供全国一流的筛查防控服务。内分泌科、心脏科均开设了脑卒中一级预防筛查门诊，由专人负责心血管高危患者的脑卒中评估和专科工作。2009年开设的老年患者“一站式”综合门诊，对合并多系统慢病的老年卒中或高危患者，联合神内、心血管、内分泌等多学科专家共同诊治，避免了专科的片面性，缩短了患者等候时间、降低了门诊次均费用，大幅提升了老年患者的就医满意度。③建立了由多科室参与、多模式影像评价、全程专科医务人员陪同、多种治疗方式选择的绿色通道的脑卒中急诊救治筛查模式［4］。④2011年宣武医院体检中心开展了脑卒中健康体检项目，满足广大群众的健康需求。⑤在万寿路、长阳、琉璃河、良乡社区卫生服务中心建立基地医院指导下的社区筛查模式：脑卒中高危筛查与防治社区——基地医院联动模式［5］。

1.3 积极开展健康宣教、人员培训及技术推广工作

普通人群健康教育：通过媒体讲座、健康巡讲、老年大学、社区教育、机关教育、农村义诊等多形式、多途径做好科普宣传，提高脑卒中高危人群和脑卒中患者的防控意识，建立脑血管病患者联谊会。②医务人员培训和技术推广：在院内开办多个全国性的脑血管病及相关技术的学习班等继续教育项目，在全国范围推广规范化的脑卒中筛查和防控。血管超声科作为卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会指定的血管超声培训基地，近1年来已培训了来自全国各基地医院128人次和非基地医院100余人次的脑颈部血管超声技术人员；成功主办了多次国内、国际学术会议，提高了北京乃至全国脑血管病的诊疗水平，为广大脑血管病临床工作者提供一个学习交流的平台，展示了脑血管病多学科合作的全新诊疗模式。

2 具体实施

2.1 多学科合作部门急诊筛查

2.1.1 门诊筛查流程 门诊脑卒中高危人群的筛查首先要评估患者心血管危险因素的合并情况，依据以下8项危险因素进行脑卒中高危人群风险评估：①高血压病史（血压≥140/90mmHg），或正在服用降压药；②房颤和心瓣膜病史；③吸烟；④血脂异常；⑤糖尿病史；⑥很少进行体育运动（体育锻炼的标准是每周锻炼≥3次、每次≥30分钟、持续时间超过1年；从事中重度体力劳动者视为经常有体育锻炼）；⑦肥胖（BMI≥26kg/㎡）；⑧有卒中家族史。针对具有3项及以上危险因素的高危人群，或既往有卒中/短暂性脑缺血发作病史者，根据个体危险因素不同，选择性开展相关实验室和影像学检查，并对其进行生活方式干预和早期临床治疗。例如，颈动脉粥样硬化、高血压、高血糖是导致短暂性脑缺血发作（TIA）的重要危险因素，早期发现和防治可有效降低TIA发生的风险［6］。初筛出的高危人群按照流程的要求被推荐到神经内科专科的卒中门诊就诊，进行专科检查、化验，为患者制定下一步的干预方案。对临床干预后的患者定期随访，观察远期疗效和预后。见图1。

图1 神内专科筛查门诊流程

2.1.2 脑卒中高危人群血管超声筛查工作 神经内科作为我院重点学科，日均门诊量超过1 000人次，长期以来一直十分重视脑血管病的筛查工作，2009年即建立了卒中筛查门诊，目前是北京市脑卒中质量控制与改进中心。图2显示近5年来我院神内内科门急诊及病房年颈动脉和脑血管超声的检查数量呈明显的增长趋势。

2010年宣武医院成为首批“卫生部脑卒中筛查及干预基地”后，院领导对脑卒中筛查门急诊和住院流程做了重新梳理和规范，相关科室包括心内科、内分泌科、神经外科和血管外科等重点科室的脑血管超声检查数量较前呈现出非常明显的增长势头。截止到2011年，宣武医院血管超声（颈动脉＋脑血管）检查数量在北京市居领先地位。见图3。

2.2 2011年医改重大专项“脑卒中高危人群筛查及干预项目”工作进展

按照卫生部和市卫生局的要求，项目完成时间为2012年10月底以前，宣武医院在4家基底医院筛查人群数量上居于领先，根据目前的筛查结果，城镇社区高危人群的比例要高于农村社区，而且筛查人群血清同型半胱氨酸（Hcy）阳性率＞70%。高Hcy导致脑卒中的主要途径是损伤血管，血浆Hey水平轻至中度增高是脑卒中的独立危险因素之一［7］。见表1。

表1 脑卒中高危人群筛查结果统计 n，%

2.3 多学科联合住院患者筛查及干预

针对住院疑难血管病患者，制定了神内、神外、介入、超声多科每周联合会诊制度，2001年至今累计会诊病例1 500余例。门诊成立了北京市脑血管病会诊中心和宣武医院脑血管病会诊中心，组织院内、院外的专家为全国各地的疑难病患者服务。

3 多学科联合筛查及干预模式的优势及问题

3.1 多学科联合筛查及干预脑卒中高危人群的优势

①多学科联合进行脑卒中筛查，确保患者尤其是高危患者得到全面、客观的综合评估，为今后治疗方案的制定提供了可靠的参考背景和评价指标；②多学科联合进行脑卒中高危人群的干预、治疗，充分体现了“以患者为中心”的治疗理念，建立在客观、全面评估基础上的治疗方案，既遵循指南的干预原则，又体现了个体化的治疗理念，患者始终处在前后连续的治疗过程中；③建立在脑卒中筛查与干预平台上的多学科合作，促进了相关学科的共同发展，培养了大批学科骨干；④血管超声诊断技术有可能是贯穿多学科联合筛查和干预整个过程的一根红线。

3.2 目前多学科联合筛查及干预脑卒中高危人群存在的问题

①部分医疗机构学科发展的不平衡制约了总体筛查及干预水平的不断提高；②在患者评估方面，各专科更关注本学科技术手段能够干预的患者，而对适合其他学科专业诊疗的患者关注和管理不够，缺乏主动沟通、主动联合、共同发展的理念。

3.3 进一步完善多学科联合筛查及干预工作的建议

脑卒中筛查工作是“一把手”工程，领导重视、组织得力是圆满完成这一项目工作的重要保证；②各基地医院须以脑卒中筛查及干预项目为抓手，全面提高相关学科的总体发展水平；③在提高专科水平的同时，始终贯彻“以患者为中心”的最高理念，相关专业主动参与多学科联合，确保为患者提供连续的诊疗、随访过程和不同阶段的最佳治疗方案。

作为卫生部认证的首批脑卒中筛查及干预基地，宣武医院积极开展脑血管病健康教育和指导治疗工作，项目实施的过程也是我们不断总结和思考的过程，我们认为：①多学科合作是促进医院脑卒中筛查及干预平台建设的基础和保障；②提高诊疗水平：通过规范脑卒中筛查和干预治疗的流程和临床路径，提高了相关科室的诊疗水平和学术地位；③信息化建设是脑卒中防控网络体系建设的基础，通过基地医院与社区联动和双向转诊，推广了卒中筛查与防治工作的开展；④在政府和主管部门政策的指导和支持下，开展医院间的合作并组织相关学科专家达成共识，是全面实现慢性病防控系统建设和提高慢病管理水平的可靠保障。

［1］王陇德.脑卒中筛查与防治工程：关注动脉硬化的高危因素［J］.中国医学前沿杂志，2011，3（3）：1－3.

［2］黄仁发，吴磊，朱清仙，等.脑卒中的发病季节和时间规律分析［J］.中国老年学杂志，2012，32（6）：1117－1118.

［3］王陇德.脑卒中筛查与干预：一项重大的国民保健工程［J］.中国实用内科杂志，2010，30（11）：965－967.

［4］杨燕.院前急救对危重脑卒中患者预后的影响［J］.中西医结合脑血管病杂志，2012，10（5）：558－559.

［5］刘小平，郝静，赵亚利，等.北京市大兴区社区居民健康档案使用情况动态调查研究［J］.中国社会医学杂志，2010，27（6）：365－366.

［6］柴英娟，邓兰兰，张燕，等.中老年短暂性脑缺血发作的危险因素分析［J］.中国社会医学杂志，2011，28（4）：259－261.

［7］符利锋，Yihyun Kwon，杜俊芳，等.Hcy与脑梗死的临床商榷［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2012，10（4）：436－437.