系统论在构建临终关怀准入系统中的应用

周玲君，胡蓉，于海涛，赵继军

（1.第二军医大学 护理学院，上海200433；2.即墨市中医医院 皮肤科，山东 即墨266200；3.即墨市中医医院 肿瘤科；4.第二军医大学长海医院 护理部，上海200433）

系统论在构建临终关怀准入系统中的应用

周玲君1，胡蓉2，于海涛3，赵继军4

（1.第二军医大学 护理学院，上海200433；2.即墨市中医医院 皮肤科，山东 即墨266200；3.即墨市中医医院 肿瘤科；4.第二军医大学长海医院 护理部，上海200433）

临终关怀服务的准入是开展临终关怀的基础，是发展临终关怀需要解决的首要问题［1］。临终关怀准入系统是指与专业临终关怀收治过程相关的各人员要素之间相互作用而组成的整体。构建我国临终关怀的准入系统，既保证临终患者享受到科学规范的服务，又从现实人力物力出发，保证卫生资源的合理使用，这是开展临终关怀的前提条件，是启动临终关怀的关键环节，对临终关怀突破瓶颈，加快发展速度，具有重要的现实意义。系统论的基本方法，就是把所研究和处理的对象当作一个系统，分析系统的结构和功能，研究系统、要素、环境三者的相互关系和变动的规律性，并优化系统的整体功能［2］。本研究将在系统论的指导下，初步构建我国临终关怀准入系统的框架。

1 临终关怀准入系统的整体性和开放性

整体性原则是系统科学方法的首要原则，是应用系统方法研究和解决问题的出发点和根本依据，从系统整体到局部要素。它不仅仅着眼于各个要素的优劣，而是从整体出发，着眼于要素间的联系和作用，通过这些联系和作用的有机组合以提高系统整体的水平。临终关怀的准入涉及3个群体：患者群体，负责准入的人员群体和临终关怀专业人员群体，三者之间在一定的运行程序下，相互联系和作用构成了准入系统，达到了进入临终关怀服务的目标。本研究将3个群体作为整体，组织在一个开放系统内，其中患者与临终关怀团队之间的决策与评估关系作为系统的核心部分；各级医疗机构人员是系统的第二层面，作为准入的主要负责人员介入系统，对患者的决策和临终关怀团队的评估起主要影响作用，负责协调两者之间的关系；同样，患者的意愿和认知、临终关怀专业团队的服务质量等，又反过来影响临床医护人员的转诊判断；家属、照护者、朋友等作为系统的第三层面，可直接为临终关怀的准入做推荐，参与患者决策和临终关怀团队的评估。系统的开放性是指系统与外界环境之间存在着相互作用。临终关怀的外环境主要是指与临终关怀相关的社会文化、宗教、大众对临终关怀的认识、卫生政策和法规等。教育和宣传是目前改善外部环境的主要措施，有利于形成良好的临终关怀氛围，从而输入系统，对系统的顺利运行起到积极的作用。同样，如果系统运行良好，临终关怀服务达到了预期的目标，将改善社会对临终关怀的认识，对外部环境产生积极的影响，两者间存在着相互作用。

2 临终关怀准入系统各要素之间的相关性

系统具有相关性，当系统的一个部分变化时，将会影响到其他的部分，并进而影响整个系统的性质和行为变化。本研究中的3个要素：患者、负责准入的人员和临终关怀专业人员之间相互联系、相互制约，构成了准入系统的运行体系，揭示了系统内部的联系。患者作为主导者，进行照护方式选择的决策；负责准入的人员作为发动者，进行准入的推荐与联系；临终关怀专业人员作为接受者，进行准入的评估和计划；而准入系统的运行程序和评价方法是三者相互联系的纽带。其中任何一方出现变化，都会阻碍临终关怀准入系统的顺利运行。文献回顾提示，常见的临终关怀准入障碍，包括患者对临终关怀服务的认同，医护人员临终关怀知识的缺乏，临终关怀专业人员介入的不及时、服务质量不高，以及患者与医护人员之间、医护人员与临终关怀专业人员之间的沟通问题等［3－4］。因此，只有在三者相互沟通、相互协作的基础上，准入系统才能顺利地运行。

3 临终关怀准入系统的动态性

系统论的动态原则就是系统应随着时间的变化而变化。一方面，系统要通过内部结构的不断调整以达到最佳功能状态；另一方面，系统与外界环境不断进行交流，以适应环境，维持自身的生存与发展。在临终关怀准入系统中，患者可以随时进出系统，转到其他医疗机构或者在家中接受服务；临终关怀机构也可以作为其他服务的中转站，为不符合标准的患者提供其他服务的建议和转诊，因此系统内部可以按照患者的意愿进行调整，从而达到满足患者需求，提高患者生活质量的目标。另外，随着临终关怀机构数量的增加、专业人员的不断扩大、大众对临终关怀认同的提高、医疗保险政策的出台等，系统的内部结构也将不断调整，可以加入更多的相关要素，减少不必要的要素，而达到适应外界环境变化的目的。

4 临终关怀准入程序的框架构建

在讨论我国临终关怀准入系统时，需要结合我国医疗系统的现状，使临终关怀整合到目前的医疗体系中，才能保证准入系统的可行性、发展性和实用性。第一，目前国内主要有3类医疗机构，综合性医院、专科医院、社区医院和养老院，通常癌症的诊断和治疗均在综合性医院或专科医院，而居家护理常由社区医院的医护人员负责，但目前仍不够完善，因此大部分临终癌症患者集中在医院里；第二，医护人员对患者的医疗决策具有重要的影响，在我国文化背景下，患者常依赖于医护人员，容易遵照医护人员的建议。另外家属常干预患者的医疗决策；第三，目前国内临终关怀文化的大背景是，受传统观念的影响，大众对临终关怀的认同较低，患者、医护人员对临终关怀也持犹豫态度，临终关怀知识严重不足。因此教育和宣传是促进临终关怀发展的重要手段。综上所述，结合我国实际情况，可以初步得出：（1）医院（综合医院、专科医院、社区医院）应在临终关怀准入中发挥主要作用，普通医疗机构中的医护人员是临终关怀准入的主要负责人员，作为临终关怀的守门人（gatekeeper），承担在恰当的时间与患者讨论临终关怀的责任，负责与专业临终关怀机构联系，协商转诊事宜等。每一位临床工作人员都应该被鼓励，且应该认识到向患者推荐临终关怀的责任。当然，由于目前医护人员的数量有限，工作量较大，临终关怀知识暂时不足，限制了其与患者的沟通，因此其他任何人包括家属、朋友、照顾者等都可与临终关怀机构联系，进行临终关怀准入的推荐。（2）以上准入的前提是以患者为中心，患者有权决定是否接受临终关怀服务，所有的转诊均需在患者知情同意的基础上进行。（3）在临床医护人员确定转诊后，专业临终关怀团队成员（医生或护士）将进行转诊评估，制定照顾计划，尽快介入对患者的服务中。（4）患者在进入临终关怀机构以后，可以随时出院，进入其他医疗机构或在家中接受服务；临终关怀机构也可以作为其他服务的中转站，为患者提供建议与转介。（5）在这当中，外界环境的改善是准入系统顺利运行的保障，其中最主要的措施是对医护人员、患者、家属和大众进行临终关怀的教育和宣传。本研究构建的临终关怀准入程序构想见图1。

图1 临终关怀准入程序构想图

临终关怀准入系统的构建要结合医疗卫生系统机构、社会经济环境、卫生资源现状、文化背景和医护人员教育水平等因素。临终关怀准入系统通过整体性设计、各要素之间的相互联系，以及系统结构的动态变化，达到优化的效果，使得程序运行简单化、临终关怀资源使用最大化、服务对象恰当化，从而将有限的临终关怀资源提供给最有临终关怀需求的患者，促进临终关怀服务的有效开展。

系统论；临终关怀；准入；应用

［1］Ronaldson S，Devery K.The experience of transition to palliative care services：Perspectives of patients and nurses［J］.Int J Palliat Nurs，2001，7（4）：171－177.

［2］王惠珍.护理管理学［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2004：29－30.

［3］Miyashita M，Hirai K，Morita T，et al.Barriers to referral to inpatient palliative care units in Japan：A qualitative survey with content analysis［J］.Support Care Cancer，2008，16（3）：217－222.

［4］Johnson C E，Girgis A，Paul C L.Cancer specialists’palliative care referral practices and perceptions：Results of a national survey［J］.Palliat Med，2008，22（1）：51－57.

2013－03－12

2013－07－25

国家自然科学基金资助 （70973136）；上海市晨光计划（11CG44）

周玲君，博士，讲师，研究方向为疼痛管理、临终关怀

赵继军，E－mail：zhaojijun2000＠yahoo.com

10.3969/j.issn.1008－9993.2013.19.023

R48

A

1008－9993（2013）19－0063－02

沈园园）