PC-MRI对门静脉高压症并发上消化道出血风险的ROC分析

张向群 许乙凯

肝硬化EVB是临床上常见的急重症，病死率高，导致EVB的影响因素复杂，目前尚无有效的指标进行预测。近年来的研究表明门静脉血流状态与EVB密切相关[1-2]，笔者采用无创PC-MRI血流定量测定技术获取门静脉血流动力学指标，结合Child-Pugh分级对肝硬化EVB风险因素进行回归分析，旨在总结有价值的无创性预测肝硬化EVB的指标。

方 法

1.一般资料

经食管钡餐、胃镜或临床病史证实的34例PHT患者，男25例，女9例，年龄29～61岁，平均年龄46.6岁。34例中29例为肝炎后肝硬化，4例为血吸虫肝硬化，1例酒精性肝硬化。按照临床资料对34例患者进行Child-Pugh肝功能分级，A级定为1、B级定为2、C级定为3，本组资料A级13例，B级15例，C级6例。

2.EVB的评价标准[1]

①本次磁共振检查前2年内有呕血、黑便。②在随访后的1年中发生呕血、黑便。③胃镜提示食管或胃底黏膜有红斑。符合上述1条即可定为上消化道出血。本组资料出血组11例，未发生出血23例。

3.磁共振扫描及图像分析

应用Siemens Magnaton vision 1.5T超导型磁共振扫描仪，患者无服用血管活性药物史，检查前空腹8h以上。取仰卧平静呼吸，体部相控阵线圈和心电门控技术，采用2D TRUE-FISP序列进行冠状位扫描，选择完整显示门静脉主干的层面，测量门静脉直径，随后于门静脉主干，垂直于门静脉，开启心电门控，用2D-PC序列进行扫描获得血流动力学参数。扫描参数：流速编码20cm/s，TR 100ms，TE 12ms，翻转角12°，层厚6mm，矩阵256×512，平均次数1次，FOV 200mm，采集时间615s。扫描所得16幅幅度图及相位图，绘出门静脉兴趣区，分析软件自动给出门静脉平均流速（Vpvm）、峰值流速（Vpvx）、平均流量（Qpv）血流参数。并绘出曲线（图1）。

4.统计学方法

应用SPSS Statistics 17 统计软件对Dpv、Vpvm、Vpvx、Qpv、Child-Pugh肝功能分级等参数进行统计学分析。上消化道出血组和非出血组计量资料采用成组设计的样本均数的t检验，等级资料用秩和检验，二分类法多项Logistic回归模型行上EVB的风险多因素分析；应用ROC曲线分析风险因素的预测能力，包括预测EVB的阈值以及该阈值的敏感性、特异性。

结 果

出血组与非出血组计量资料独立样本t检验显示（表1）等级资料秩和检验：指标Qpv（t=0.019，P＜0.05）、Child-Pugh分级两组之间有显著性差异（t=0.012，P＜0.05），指标Dpv、Vpvm、Vpvx两组之间无显著性差异。

表1 计量资料的均数的t检验

二分类法多项Logistic回归分析及ROC曲线分析：Qpv、Child-Pugh分别是EVB的危险因素（表2），13.7cm3／s 的Qpv值是预测出血较好的阈值，其敏感性为81.8%，特异性为79.3%，ROC曲线下的面积为0.77，约登指数为0.61；Child-Pugh肝功能分级1.5为临界值，敏感性为81.8%，特异性为47.8%，ROC曲线下的面积为0.74，约登指数分别为0.29（图2）。

图1 为门静脉流速-流量-时间曲线。

图2 Qpv变量（A）、Child-Pugh肝功能分级（B）的ROC曲线示意图。

表2 二分类法多项Logistic回归分析

讨 论

EVB是PHT的严重并发症之一，严重威胁患者生命，探究EVB的风险因素，对其作出预测，及时进行干预，是减少EVB和病死率的关键。因此许多学者从临床、内镜、侧支循环相关血管指标等角度寻找预测门静脉高压上消化道出血的指标[3]，但目前仍缺乏统一的研究结论。况且上述指标均是对门静脉高压的间接反映，无法直接反映门静脉高压时门静脉的血流状态及其变化，本研究采用无创性PC-MRI技术，直接获得Dpv、Vpvm、Vpvx、Qpv这些血流动力学指标，并结合Child-Pugh肝功能分级资料，应用ROC曲线评估血流动力学因素预测EVB的能力。

本研究对出血组与无出血组比较，发现PHT伴出血组Qpv平均值为15.21m1／s，明显大于肝硬化未出血组Qpv平均值，经统计学检验，差别具有显著意义。说明PHT患者伴有EVB时内脏处于高动力循环状态。该结果与李彩英等的研究结果一致。即：PHT患者门静脉血流量增加，EVB风险增加[4]；本研究中门静脉直径、Vpvm、Vpvx两组之间无显著性差异，说明门静脉压力增大时，门静脉的内径和流速与门静脉的压力不成正比，而与两者乘积门静脉流量有关。

PHT的新概念——即侧支循环代偿障碍学说[5-6]认为：肝血管阻力，门静脉高血流量，侧支循环形成三因素构成PHT，三者相互影响、相互作用，共同决定和维持持续增高的门静脉压。PHT属高血流动力异常疾病，肝硬化、肝内外门静脉入肝血流受阻是PHT形成的基础和始动因素。门静脉阻力增加则门静脉压力一定会增高。门静脉血流量呈高动力状态，是PHT继发性高动力因素。门静脉的高血流动力，会导致侧支循环的开放．以疏导高压的门静脉血流，这是机体本能的一种保护性代偿反应。PHT可以通过自然性分流达到降压“自愈”。或通过手术分流达到降压“治愈”，纠正PHT。一旦侧支循环出现代偿障碍，肝血管阻力，门静脉高血流量，侧支循环形成三者间的平衡关系失衡，就会向BVE发展。由此可见PHT门静脉血流量的增加和没有有效的侧支分流是导致EVB的原因，本研究也证实：EVB的发生与门静脉高流量有关。

二分类法多项Logistic回归分析显示Qpv是EVB的危险因素。门静脉平均流量越大出血风险越大。单独应用Qpv作为进行EVB风险评估的ROC曲线分析显示：13.7cm3／s 的Qpv值是预测出血较好的阈值,其敏感性为81.8%，特异性为79.3%，ROC曲线下的面积为0.77，约登指数为0.61。国外有研究显示以Qpv 15 ml／(min·kg)作为EVB的判断阈值[1]，其敏感度、特异度均大于80%，与本研究的结论相近，提示门静脉Qpv大于13.7cm3／s 时发生EVB的风险较大，其敏感性、特异性均较高，可作为临床早期预防性治疗措施的实施提供客观指标。

回归分析显示Child-Pugh肝功能分级也是上消化道出血的影响因素，肝功能分级越高，出血风险越大，单独应用Child-Pugh肝功能分级的ROC曲线分析显示：1.5为临界值及Child-Pugh分级介于A、B之间，敏感性为81.8%，特异性为47.8%，ROC曲线下的面积为0.74，约登指数分别为0.29。该指标敏感性较好，特异性较差，Child-Pugh分级介于A、B之间的标准临床难以把握，因此，笔者认为该指标临床应用价值有限。

PC-MRI门静脉血流定量测量技术，被许多体外模型实验证实。已经用于临床对整个心动周期门静脉血流进行测量。PC-MRI技术在心电门控的辅助下，可以测量整个心动周期内血流变化，既可以计算瞬时血流量最大峰值血流、最小血流，又可以计算整个心动周期的平均血流量，信息量较大，而且比较全面。在正常呼吸状态下对整个心动周期血流变化进行定量测量，接近身体生理的变化，非常适合复杂门静脉血流的定量测量。

[1] Burkaft DJ，Johnson CD，Ehman RL, et a1．Evaluation of portal venous hypertention with cine phase-contrast MR flow measurements: High association of hyper-dynamic portal flow with variceal hemorrhage.Radiology, 1992, 188: 643-648.

[2] 武生平, 李果珍, 陈 彦, 等. 磁共振相位对比法对肝硬化门脉血流量的测定, 中华放射学杂志, 1997, 31: 682-685．

[3] 梁晓春, 王 维, 王小宜, 等. CT预测肝硬化门静脉高压并发上消化道出血风险的ROC分析. 临床放射学杂志, 2006, 25: 434-438.

[4] 李彩英，张建生，刘建华, 等. 电影相位对比MRI肝硬化上消化道出血门静脉血流动力学研究，2007，22：1315-1317.

[5] Rodriguez-Vilarrupla A, Femandez M, Bosch J, et al. Current concepts on the pathophysiology of portal hypertension. Ann Hepatol, 2007, 6: 28-36.

[6] Colle I, Geets AM, Steenkiste CV, et al. Hemordynamic changes in splanchnic blood vessels in portal hypertension. Anat Rec, 2008,291: 699-713.