体外受精-胚胎移植后妇女的妊娠结局*

王冬梅 严 倩 曲绪琴 王 惠 孙雪艳

(1．泰山医学院附属烟台山医院生殖中心；2.泰山医学院附属烟台山医院产科，山东 烟台 264001)

自1978年世界第1例试管婴儿在英国诞生以来，体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo translation,IVF-ET)技术在世界各国广泛开展起来，至今世界范围内已有上万例试管婴儿出生。IVF-ET后的妊娠妇女，作为一组特殊的人群，其妊娠结局越来越受到人们的关注，本研究通过对135例IVF-ET后妊娠的妇女进行回顾性分析，探讨IVF-ET 后妇女的妊娠结局及围产儿结局，以期对这一特殊人群进行积极的孕期监护，采取合理正确的产科处理，预防并发症，提高产科质量。

1 资料与方法

1.1资料来源 2011年1月至2013年1月在我院产科就诊的行IVF-ET后妊娠的妇女135例为观察组，随机抽取同期在我院产科就诊自然妊娠的妇女200例为对照组。观察组中年龄最小的为26岁，最大的为50岁，平均年龄(31.2±1.4)岁 。对照组中年龄最小的为21岁，最大的为41岁，平均年龄为(27.7±2.0)岁。观察组高龄初产妇23例(25.6%)，对照组高龄初产妇30例(15%)。观察组中行IVF-ET的80例，ICSI的40例，冻融胚胎移植的12例，卵子赠送妊娠的3例。

1.2方法 观察组135例产妇，对照组200例产妇在我院产科就诊，资料由专人负责按统一标准进行整理分析。

1.3统计学处理 将所有数据输入计算机进行统计学分析，采用 SAS 6.12软件处理，计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用u检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1两组妇女妊娠结局比较 观察组中流产33例(24.4%)。异位妊娠12例(8.9%)，其中输卵管妊娠9例，宫内外同时妊娠3例，3例均行输卵管部分切除术，术后保胎，1例足月妊娠分娩，1例术后宫内妊娠流产，1例术后宫内妊娠维持至28周因子痫前期、胎盘早剥行剖宫产术，新生儿重度窒息，7天后死亡。观察组中早产24例(26.7%)，胎膜早破12例(13.3%)，妊娠期高血压疾病16例(17.8%)，前置胎盘6例(6.7%)，胎盘早剥3例(3.3%)，多胎妊娠34例(37.8%)，双胎29例，三胎4例，四胎1例。三胎以上妊娠行多胎妊娠选择性减胎术5例，均减为双胎，1例减胎后5个月流产，1例四胎减为双胎，妊娠晚期因子痫前期剖宫产，一死胎合并先天性脊柱裂、先天性肠外翻，另一胎儿正常。其余3例正常分娩。分娩90例，剖宫产79例(87.8%)。观察组流产、宫外孕、多胎、早产、胎膜早破、妊娠期高血压疾病、前置胎盘、胎盘早剥、产后出血的发生率及剖宫产率明显高于对照组，妊娠天数明显小于对照组，差异有统计学意义(P﹤0.05)。见表1。

表1 两组妇女妊娠结局比较[n(%)]

2.2两组围产儿结局比较 观察组活产新生儿122个，死胎2例，2例死胎均为双胎妊娠，1例胎盘早剥，1例子痫前期。男婴66个，女婴58个。新生儿死亡1例。新生儿畸形3例，先天性唇裂1例，先天性脊柱裂合并先天性肠外翻1例，动脉导管未闭1例。两组比较新生儿窒息发生率、新生儿畸形发生率无显著性差异(P﹥0.05)；观察组围产儿死亡率明显高于对照组，差异有统计学意义(P﹤0.05)；新生儿体重低于对照组，差异有统计学意义(P﹤0.05)。见表2。

表2 两组围产儿结局比较[n(%)]

2.3单胎妊娠与多胎妊娠妇女产科结局和围产儿结局比较 多胎妊娠早产、胎膜早破、妊娠期高血压疾病、前置胎盘、产后出血、低体重儿的发生率明显高于单胎妊娠，妊娠天数、新生儿体重明显低于单胎妊娠，差异有显著性(P﹤0.05)，见表3。子痫前期2例、胎盘早剥3例均为多胎妊娠。围产儿死亡3例，其中2例发生于多胎妊娠。

表3 观察组单胎妊娠妇女和多胎妊娠妇女及围产儿结局[n(%)]

3 讨 论

3.1IVF-ET对妊娠结局及围产儿结局的影响

从本研究资料可发现，IVF-ET后妊娠的妇女与对照组比较妊娠结局较差，产科并发症明显增多，围产儿死亡率增高，与李小毛、叶蓉华等[1-2]报道的一致。妊娠早期流产、异位妊娠的发生率明显增高。本组流产率高达24.4%，而自然妊娠组仅为11.5%。流产的发生50%～60%起因于胚胎染色体的异常，而IVF-ET及ICSI本身是否对胚胎染色体造成影响尚有争议。Plachot[3]对IVF-ET移植后剩余的6～8细胞胚胎进行染色体分析发现胚胎染色体的异常率为40%～50%，并未超过自然妊娠后早期流产胚胎的染色体异常率，基本可排除IVF操作对胚胎染色体异常的影响。而ICSI操作本身可能对胚胎染色体产生影响，且在男性不孕中精子染色体结构异常的发生率比正常男性高。此外接受IVF的妇女常多年不孕，年龄偏高卵子染色体异常的比例增高。本组资料高龄初产妇23例，10例妊娠早期自然流产。内分泌异常如多囊卵巢综合征、高催乳素血症、黄体功能不健全等均可造成流产，因此IVF妊娠后的高流产率与辅助生育技术的全过程有关。本组异位妊娠的发生率高于自然妊娠，进行IVF-ET的妇女主要的不孕原因是输卵管异常，被移植到子宫的胚胎可游走至输卵管，或移植管插入过深胚胎直接进入输卵管，由于输卵管本身的病理改变阻碍胚胎返回宫腔，加上IVF促排卵后患者体内雌激素水平过高，影响输卵管的正常蠕动，从而导致胚胎在输卵管内着床，因此为预防异位妊娠的发生，胚胎移植时应注意移植的胚胎数不应过多、移植管进入宫腔的深度不应过深、移植液的体积不应过多。

观察组与对照组比较早产、胎膜早破、妊娠期高血压疾病、前置胎盘、胎盘早剥的发生率较高，剖宫产率、围产儿死亡率也相应增高。多胎妊娠是引起产科并发症增多的主要原因。由于IVF中进行超促排卵及多个胚胎移植，多胎妊娠的发生率明显增高，而妊娠天数、新生儿体重较对照组低。本资料中多胎妊娠发生率为37.8%，其中双胎妊娠占32.2%，三胎及三胎以上妊娠占5.6%，三胎以上妊娠行选择性减胎术，均减为双胎。多胎妊娠的产科并发症明显增多，如早产、胎膜早破、妊娠期高血压疾病、产后出血、前置胎盘、胎盘早剥、低体重儿等，尤其早产、妊娠期高血压疾病、低体重儿的发生率、围产儿死亡率增高。文献报道双胎妊娠平均妊娠天数为260天，早产率30%，42%～55%为低体重儿，围产儿死亡率高达10～15%[4]。双胎妊娠胎盘面积大，易扩展至子宫下段及宫颈内口形成前置胎盘，且多胎妊娠与妊娠期高血压疾病的发生有关。本组资料多胎妊娠早产的发生率为57.9%，胎膜早破的发生率为26.5%，妊高征的发生率为32.4%，6例前置胎盘4例为双胎，3例胎盘早剥2例为双胎，产后出血的发生率为14.7%，明显高于单胎妊娠。新生儿出生体重、妊娠天数明显低于单胎妊娠，3例围产儿死亡2例是双胎妊娠。由于多胎妊娠的产科预后差，因此胚胎移植时应限制胚胎的数量，尽可能地减少多胎妊娠的发生，对多胎妊娠加强孕期监护，尽可能地延长孕周，减少早产的发生，提高产科质量，改善围产儿预后。

本组资料中新生儿先天畸形的发生率为2.4%，与对照组比较无显著差异，IVF不增加新生儿先天畸形的发生率，与文献报道的一致。3例畸形中，1例为四胎妊娠减为双胎妊娠，减胎过程不顺利，超声照射1小时，足月分娩一胎儿为死胎合并先天性脊柱裂、肠外翻。此例先天多发畸形的发生考虑可能与减胎过程中B超照射时间过长有关。超声对胚胎及胎儿的安全性，一直是医学界有争议的问题，Kondo等[5]及Fuciarelli等[6]分别用诊断剂量超声照射离体细胞，观察到DNA断裂，嘌呤、嘧啶醇堆积，自由基水平升高，认为超声空化产生自由基，进一步损伤DNA。超声生物学效应与剂量有关，照射时间越长，声强越高，生物学效应越大，因此早期妊娠行减胎术应尽量缩短超声照射的时间，减少对胚胎的损害。

3.2IVF ET后妊娠妇女的孕期监护和产科处理

IVF-ET后妊娠的妇女作为一组特殊的人群，应列为高危妊娠，孕期应严密监护，尤其对多胎妊娠的孕妇更应重点监护，可从以下几方面着手：①建立完善的随访制度；②指导孕期饮食和作息，避免剧烈活动，避免性生活；③积极纠正贫血，补充铁剂、叶酸及维生素；④妊娠16～20周应进行必要的产前遗传学诊断，及早发现胎儿畸形，宫颈松弛的产妇应行宫颈环扎术；⑤增加随诊次数，妊娠20周起每2周1次，28周起每周1次；⑥32周前后对子宫敏感的产妇可酌情给予宫缩抑制剂预防早产，尽可能地延长孕周，以减少早产的发生和低体重儿的出生。由于IVF-ET后妊娠为高危妊娠，因此产科处理对改善围产儿预后至关重要，剖宫产指征应适当放宽，剖宫产时应警惕产后出血的发生，尤其是多胎妊娠，对多胎妊娠应加强产儿科合作，改善早产儿预后，但并非所有IVF后的妊娠妇女均采取剖宫产结束分娩，对年龄小于35岁，不孕原因主要为男性，女方正常，估计胎儿体重小于3500 g，骨盆径线正常的产妇可在严密监护下试产。本资料中有11例产妇经阴道分娩，产妇及新生儿预后良好，说明对无产科指征的产妇在严密监护下经阴道分娩是可行的。有关IVF-ET后妊娠的产妇分娩方式的选择值得进一步探讨。

随着辅助生育技术的广泛开展，IVF-ET后妊娠的妇女逐渐增多，IVF-ET对妇女妊娠结局及围产儿结局的影响值得人们进一步探讨和研究，应加强孕期监护，以进一步提高产科质量，改善围产儿预后。

[1] 李小毛，庄广伦，李大慈,等.体外受精-胚胎移植术后妊娠妇女的产科结局[J].中华妇产科杂志，1996，31(5)：483-483.

[2] 叶蓉华，张丽珠，杨孜,等.体外受精-胚胎移植后妊娠妇女的产科结局[J].中华妇产科杂志，2000，35(2)：157-159.

[3] Plachot M. From oocyte to embryo: A model deduced from in vitro fertilization,for natural selection agonist chromosome abnormalities[J]. J Ann Gent, 1987,30:32.

[4] 乐杰. 妇产科学[M]. 第5版. 北京：人民卫生出版社，2002: 149-154.

[5] Kondo T, Kodaira T, Kano E. Free radical formation induced by ultrasound effects on strand break in DNA of cultured FM 3A cells[J]. Free Radic Res Commun,1993,19:193-200.

[6] Fuciarelli AF, Sisk EC, Thomas RM, et al. Induction of base damage in DNAsolutions by ultrasounic cavication[J]. Free Radic Biol Med, 1995,18:231-238.