有晶状体眼后房型人工晶状体植入联合角膜松解术的手术护理

张佩华，姜红晓，陈芳

（温州医科大学附属眼视光医院，浙江 温州 325000，1.手术中心；2.屈光手术中心）

有晶状体眼后房型人工晶状体（posterior chamber phakic intraocular lens，PCPIOL）植入术矫治高度近视，是一种安全有效的方法，它与准分子激光相比具有不影响角膜正常组织结构的优点，与透明晶状体摘除术相比具有保留调节功能等优点，是一种可供选择的屈光手术，尤其适用于超高度数的近视眼[1]。Heidary等[2]报道在高度近视患者中很多合并散光，近视的屈光度和散光存在一定的相关性，而散光需要通过手术来矫正。我院于2011年1月至2013年4月间共收治38例（66眼）高度近视合并散光的患者，行PCPIOL植入联合角膜松解术（astigmatic keratotomy，AK）治疗高度近视联合散光。通过精心的手术护理，取得良好的治疗效果。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2011年1月-2013年4月，在我院就诊的高度近视合并散光的患者38例（66眼），其中男15例（25眼），女23例（41眼）；年龄18～40岁，平均（26.2±6.5）岁；术前球镜度为-7.0～-30.5 D，平均（-14.44±6.51）D；散光-1.0～-5.25 D，平均（-2.33±1.16）D。最佳矫正视力4.6±0.2，眼压均＜21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

1.2 手术方法 手术均由同一资深医师操作。术前用复方托吡卡胺滴眼液扩瞳，用1%爱尔卡因滴眼液表面麻醉。若总散光≥1.5 D，根据术前主觉验光及角膜地形图，以视轴为中心确定光学区范围（直径7 mm），并用环形和放射状定位器标记散光轴向，散光轴向和光学区边缘处的交点即为AK切开位置，在该处作弧形角膜切开，深度达该处角膜厚度的95%。手术操作步骤：作角膜辅助侧切口，前房注入黏弹剂，颢侧作透明角膜隧道切口，推注器将人工晶状体植入前房，待人工晶状体缓慢展开后，用虹膜恢复器将人工晶状体推入睫状沟，调整至居中位置，吸除黏弹剂，前房内注入卡米可林缩瞳剂，水密切口，术毕眼罩遮盖术眼。

1.3 检查指标 患者术前1 d、术后6个月进行主觉验光的检查，记录等效球镜、散光及最佳矫正视力，并分别在术前1 d、术后6个月的上午10点进行眼压测量，所有检查均由同一位医师独立完成。1.4 统计学处理方法 采用SPSS20.0统计软件进行统计分析。相关指标结果比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

1.5 结果 所有患者均顺利植入人工晶状体，未出现术中并发症。与术前相比，手术后等效球镜度数、散光、眼压均降低，差异有统计学意义（P＜0.001）。术前眼压均在正常范围内，术后除4眼有短暂性眼压增高外，其余患者眼压均在正常范围内。术前和术后最佳矫正视力总体差异有统计学意义（P＜0.001），术后6个月最佳矫正视力≥4.7占84.8%，最佳矫正视力≥5.0占36.4%。见表1。

表1 手术前后最佳矫正视力、屈光度、散光及眼压情况比较（n=66，±s）

表1 手术前后最佳矫正视力、屈光度、散光及眼压情况比较（n=66，±s）

术前术后t P等效球镜度（D）-14.44±6.51 0.38±0.97-18.473＜0.001散光度（D）-2.33±1.16-1.48±0.86-5.171＜0.001眼压（mmHg）16.76±4.25 14.42±3.62 5.688＜0.001最佳矫正视力4.6±0.2 4.8±0.2-8.489＜0.001

2 护理

2.1 术前准备

2.1.1 术眼准备：为防止术后瞳孔阻滞，术前1 d行2个相隔90°方位的激光虹膜周边切除，并向患者解释手术前行激光虹膜周边切除的目的就是为了防止手术后发生瞳孔阻滞而引起高眼压[3]。缩瞳药可能引起头疼等不适，滴缩瞳药时最好按压泪小点，减少药物全身吸收。另外激光术后可能引起眼压高，前房出血视物模糊等并发症，术后1 h内需观察眼压变化，如果眼压超过20 mmHg，需报告医师予及时处理。

2.1.2 术前评估患者心理状态：由于近视度数较高，不能行准分子激光手术矫治近视，配戴框架眼镜又不美观，对手术既有很高的期望，又害怕手术失败，应向患者进行细致耐心的解释工作，向其说明手术的安全性和科学性，并告知患者术中配合事项，如术中需保持固视状态配合医生手术，不能憋气、咳嗽，以免眼压增高而影响手术进行。患者进入手术室后播放舒缓的音乐，转移注意力，给患者营造一种轻松愉快的心理环境和气氛，缓解患者在手术过程中的焦虑和紧张状态，使患者安静配合手术，提高内眼手术的安全性[4-5]。

2.1.3 仪器物品准备：器械物品的妥善准备是手术顺利开展的保证，手术开始前，正确摆放手术显微镜的位置，由于该手术的切口位于颞侧位置，术前将手术显微镜移到患者颞侧，调整主刀医师的瞳距，脚踏摆放在头架的前下方，呈八字形摆放，升高手术床至90 cm的高度，以利于手术医师操作。除常规准备眼科手术显微器械外，还需准备做AK的特殊器械如环形和放射状定位器、角尺、角膜切开钻石刀（AK刀）等，以及人工晶状体植入所需的推注器。耗材方面需另外准备黏弹剂、人工晶状体、缩瞳药卡米可林针等。

2.2 术中配合

2.2.1 做好手术安全核查及术眼准备：按常规核对患者，协助患者平躺在手术床上。滴1%爱尔卡因表面麻醉药后，常规散瞳。一般在滴表面麻醉药后、术眼消毒前、手术开始前各滴一次散瞳药，以保证瞳孔充分散大利于手术操作。

2.2.2 术中特殊数据核对和记录：及时记录术中数据，手术医师再次测量白到白距离（W-W，鼻侧与颞侧角巩膜缘之间的距离），并根据术前的散光度数、轴向确定角膜放射状圆弧形切开的深度、轴向和弧长，巡回护士和助手共同核对A超单上预订的人工晶状体直径和实际测量值是否一致，并将上述数据及时记录到手术护理记录单中。

2.2.3 人工晶状体管理：术前晶状体专管护士根据人工晶状体预订单将人工晶状体分发到相应的手术间中。术中巡回护士打开人工晶状体包装盒之前，必须与手术助手核对患者姓名、眼别、A超计算值，再查对人工晶状体的品牌、型号、直径、度数、有效期等，核对无误后方可打开包装[5]。植入人工晶状体后，巡回护士将人工晶状体包装盒中的植入物标识粘贴于植入物登记表中存档备案。

2.2.4 术中安全用药管理：植入人工晶状体后，巡回护士和手术助手共同核对卡米可林缩瞳药，准确无误后方可抽取药液，用1 mL注射器抽取0.5 mL的卡米可林药液加0.9%氯化钠溶液0.5 mL，混合后注入前房，观察瞳孔缩小情况，若效果不佳需重新注入药液。术毕，滴妥布霉素地塞米松眼药水，配戴眼罩，防止碰撞术眼。

2.3 并发症的观察和护理

2.3.1 观察药物不良反应：卡米可林缩瞳药耐受性较好，具有抗胆碱酯酶的作用，曾有患者发生胆碱样不良反应，主要表现为头晕、恶心、心悸等，嘱患者勿紧张，休息后可缓解。

2.3.2 观察眼压变化，避免瞳孔阻滞性青光眼的发生：注意观察患者是否存在眼胀、眼痛、头痛、视力下降等症状，如有应立即通知医师，及时处理因黏弹剂残留或虹膜周切口不通畅所致的高眼压。

2.3.3 长期随访，及时发现并发症的发生：由于PCPIOL植入术是针对相对健康的眼睛，且应用时间较短，因此要注意并发性白内障、青光眼、人工晶状体的色素播散、瞳孔阻滞等问题的发生[6]，同时避免眼部用力挤压和揉搓，防止损伤患者自身的透明晶状体，并嘱患者若有眼部不适及时来院就诊。

3 讨论

PCPIOL植入术治疗高度近视，提高视力的同时可解决框架眼镜矫正效果差、球差明显等问题，比角膜屈光手术具有更好的稳定性、患者满意度和视觉质量，是一种安全有效的手术方法，而散光性角膜切开术为解决高度近视合并存在的中高度散光，提供了一个简便可行、性价比高的方法[6-7]。术后最佳矫正视力是反映PCPIOL植入术安全性的重要指标，而术后散光度数的降低说明采用AK治疗散光是切实可行的，本组患者行PCPIOL植入联合AK后，等效球镜度数、散光度数均较术前明显降低，最佳矫正视力明显提高，总体差异有统计学意义（P＜0.001）。

PCPIOL植入术具有效果好、预测性强等优点，植入人工屈光介质后，保证了屈光组织良好的光学特点，提高了视觉质量，同时保留自身晶状体，保证调节功能[8]。本组患者手术后等效球镜度数较术前明显降低，但仍有部分患者术后还留有近视或散光度数，看远物不清时，术后3个月可以选择配戴框架眼镜，避免用眼疲劳，防止度数回退，看近物可以适当做些调节训练，逐步适应度数变化。

术后眼压变化是术后并发症的观察要点，手术后眼压低于手术前眼压，虽然差异具有统计学意义（P＜0.001)，但由于眼压变化均在正常范围内，故没有实际临床意义。术后有4眼出现短暂性眼压增高，可能由于人工晶状体与自身晶状体之间存在的间隙太小，术中不能吸出全部的黏弹剂，导致黏弹剂残留。经前房放液处理和心理安慰，眼压1 d内即恢复正常水平。该手术所有患者术前1 d均行2个相隔90°方位的激光虹膜周边切除，有效防止植入人工晶状体后引起瞳孔阻滞导致眼压升高的现象。

PCPIOL植入联合AK要求瞳孔至少散大到9～10 mm方可手术，因此要求巡回和病房护士在术前认真检查瞳孔散大的情况，以保证手术顺利开展。术中严格核对人工晶状体，屈光手术人工晶状体的特点是以负度数为主，和助手核对时需强调度数的正负、长度、散光的度数等，同时准备相同度数的人工晶状体2枚，防止因术中人工晶状体发生损坏没有替代而不能继续手术。另外AK刀刀头由钻石制造而成，价格昂贵，做工精细，容易损坏，应设专人管理。每次推出或退回刀刃前，先将微调螺母旋至圆圈刻度线处，然后再按压刀杆，防止损坏机械微调系统。手术结束后用蒸馏水冲洗刀刃上的血迹，越早冲洗越利于刀刃的养护。AK刀清洗干燥后，需转动刀的各个活动部件，防止脏物进入刀内发生“卡死现象”，并定期进行检查保养，做好使用记录。

[1] 俞阿勇, 王勤美, 朱双倩, 等. 后房型有晶状体眼人工晶状体矫治高度近视眼的3年随访报告[J]. 中国实用眼科杂志,2010, 28(9): 1004-1006.

[2] Heidary G, Ying GS, Maguire MG, et a1. The association of astigmatism and spherical Refractive error in a high myopia cohort[J]. Optom Vis Sci, 2005, 82(4): 244-247.

[3] 陈彩芬, 凌晓浅, 施颖辉, 等. 人工晶状体的使用管理[J]. 中华护理杂志, 2003, 38(4): 312-313.

[4] 魏碧蓉, 林春英. 音乐疗法对分娩镇痛效果影响的临床观察[J]. 温州医学院学报, 2005, 35(5): 417-418.

[5] 陈彩芬, 曹敏, 陈世云, 等. 音乐疗法在高血压患者眼科局麻手术中的应用[J]. 温州医学院学报, 2007, 37(3): 290-292.

[6] 朱双倩, 俞阿勇, 薛安全, 等. 有晶状体眼后房型人工晶状体植入联合AK术治疗高度近视及散光的临床疗效[J]. 眼科研究, 2009, 27(10): 923-926.

[7] Garcia M, Gonzalez C, Pascual I, et al. Magn ification and visual acuity in highlymyopic phak ic eyes corrected with an anterior chamber intraocular lens versus by other methods[J]. J Catarct Refract Surg, 1996, 22: 1416-1422.

[8] 史铭宇, 孔珺. 有晶状体眼后房型人工晶状体植入矫正高度近视对眼前节形态的影响[J]. 眼科新进展, 2009, 29(6): 448-451.