Ⅲ期青年胃癌生存分析

徐丽华，陈素秀，蒋亦燕，王红

（1.温州医科大学附属第一医院 全科医学科，浙江 温州 325000；2.温州医科大学附属第二医院风湿免疫科，浙江 温州 325027）

近些年来胃癌发病呈现年轻化趋势。文献显示青年胃癌5年生存率在14.1%～44.0%之间[1-4]，预后与TNM分期相关。研究[5-6]显示青年胃癌以III期多见，且预后较差。因此，本研究对III期青年胃癌进行生存分析，旨在探讨排除分期因素干扰下与治疗相关的影响青年胃癌预后的因素，为改善青年胃癌预后提供相应的帮助。

1 对象和方法

1.1 研究对象 收集自2006年1月至2009年12月间收治的温州医科大学附属第一医院及第二医院所有进行根治手术，术后分期为III期，经胃镜或手术病理证实为胃癌且年龄≤40岁的患者，共78例。

1.2 调查方法 根据研究要求设计独立的调查登记表从患者门诊病历及住院病历中收集有关项目，并电话随访患者的生存情况，随访至2012年12月31日为止，分别以患者复发及死亡为终点事件，患者失访及因其他因素死亡作为截尾值。

1.3 调查项目 包括性别、性格、手术方式、手术根治度、淋巴结清扫范围、淋巴结清扫数量、阴性淋巴结数、化疗、免疫治疗、中草药治疗。免疫治疗指使用非特异性免疫增强剂（如OK-432、云芝多糖、胸腺肽及香菇多糖）或细胞因子（干扰素、白介素、肿瘤坏死因子）治疗。性格按癌易患型和非癌易患型分型，其中癌易患型是指在应激反应强烈或困难时陷于绝望感或无力感的类型。

1.4 统计学处理方法 用SPSS17.0统计软件录入数据，用KaPlanMeire法计算中位生存期，并绘制生存曲线，组间比较采用LogRank检验，根据单因素分析结果进行多因素COX回归分析，判断影响预后的独立因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 生存率和生存期 78例III期青年胃癌患者1、3、5年生存率分别是80.8%、34.6%、9.6%，中位生存时间28个月，中位无疾病进展时间为14个月。生存曲线见图1。

图1 III期青年胃癌患者生存曲线

2.2 影响生存的单因素分析 结果显示：阴性淋巴结数、化疗次数、中草药治疗及性格对青年胃癌生存曲线影响差异有统计学意义，而性别、手术方式、手术根治度、淋巴结清扫范围、淋巴结清扫数、免疫治疗对青年胃癌的预后没有显著性影响。LogRank检验结果见表1。

表1 影响预后的单因素分析

2.3 影响预后COX多因素回归分析 根据单因素分析结果，把阴性淋巴结数、化疗次数、中草药治疗及性格纳入COX回归模型进行分析，结果显示阴性淋巴结数、化疗次数、中草药治疗对III期青年胃癌的生存率影响差异有统计学意义，从相对危险度来看，均小于1，因此，阴性淋巴结数＞15、化疗次数≥6、服用中草药治疗对患者的预后有积极的意义，而性格则对患者的预后影响差异没有统计学意义，见表2。

表2 影响预后的多因素COX回归分析

3 讨论

胃癌患者的预后在很大程度上取决于治疗时所处的病期，尤其是青年胃癌患者，发病时大部分为III～IV期，因此加强对胃癌的筛查，早期诊断、早期治疗非常重要，但确诊后，多学科的合作治疗对改善胃癌的预后起了非常积极的作用。目前，手术治疗仍是根治胃癌的基石，对进展期胃癌患者，推荐行D2根治术。本调查结果显示行D3根治术的患者未获得生存优势，支持此观点。随着腹腔镜技术成熟和手术设备完善，腹腔镜胃癌根治术逐步得到开展，国内已有研究[7-8]显示：腹腔镜胃癌根治术对进展期胃癌能达到开放手术的淋巴结廓清效果，由此保证了手术的疗效。本调查结果提示腹腔镜手术与开放手术相比，患者生存率差异无统计学意义，但因样本量偏小，有待于进一步大样本的研究来证实。本调查也显示R0与R1切除对生存率影响差异无统计学意义，与国内研究[9]相似。近来的研究[10]显示根治术中随着淋巴结清扫数目的增加，患者的生存率亦有所增加。胃癌NCCN指南推荐清扫淋巴结数目应大于15个，但本研究显示，淋巴结清扫数目＞15个和≤15个两组生存率差异没有统计学意义，究其原因，本研究的对象为III期胃癌患者，淋巴结转移率高，因此，可能需要清除更多的淋巴结才能获得阳性结果。Huang等[11]研究也显示：T1～2期淋巴结清除数15个以上，T3～4期淋巴结清除数20个以上的患者，有显著的生存优势。因此，对III期胃癌患者，推荐淋巴结清除数目为20个以上。关于阴性淋巴结，既往都认为其对胃癌患者预后无明显影响，但本研究显示：大于15个阴性淋巴结能明显改善预后，其原因可能在于阴性淋巴结数目增加不仅标志着手术根治性的提高，同时也抑制了病理分期漂移的发生。研究证实，阴性淋巴结数目的增加使得淋巴结微转移残留的概率降低，这也是阴性淋巴结数目与胃癌患者术后预后相关的重要原因[12]。关于围手术期化疗，2011年的卫生部发布的胃癌诊疗规范建议对术后病理分期为Ib期伴淋巴结转移者，术后病理分期为II期及以上者进行新辅助化疗，联合化疗在6个月内完成，单药化疗不宜超过1年。2009年最新公布的一项荟萃分析[13]结果显示：术后辅助化疗较单独手术可降低22%的死亡风险。本研究对化疗次数≥6和＜6的进行比较，结果显示化疗次数≥6的III期青年胃癌患者有生存优势，因此，建议青年III期胃癌根治术后患者行规范的辅助化疗，以次数≥6为宜。中医是中国的传统医学，中草药治疗也较为普及，多项临床研究证实中医药具有缓解癌症患者临床症状，改善生活质量，提高免疫力，延缓肿瘤发展的作用，可延长生存期。本研究对服用中草药和未服用中草药的患者进行比较，发现中草药组有生存优势。因此，对于胃癌患者，术后的中草药长期治疗也是一种选择。随着现代肿瘤免疫生物学和基因工程技术的迅速发展，针对肿瘤发生、发展和转移机制所进行的免疫治疗也已成为目前研究的一大热点。樊永丽等[14]发现与术后单纯化疗相比，化疗联合细胞因子诱导的杀伤细胞治疗明显延长胃癌患者的总生存期。本研究发现是否采用免疫治疗对患者的生存没有显著影响，一方面可能与样本量小有关，另一方面，肿瘤环境和对免疫细胞的反应比我们预想的复杂得多。肿瘤是一个动态的环境，要获得满意的免疫治疗效果可能需要多种机制的联合应用。性格与肿瘤的关系也相当密切，有调查发现：持乐观心理的胃癌患者中位生存期明显长于持恐惧心理的胃癌患者[15]，对肿瘤患者进行心理干预可以增强T淋巴细胞活性，提高患者的免疫功能[16]。但本研究结果显示性格对生存率的影响差异无统计学意义，可能与样本量偏小有关，对癌易患型性格，还是建议进行心理支持治疗。

综上所述，手术阴性淋巴结个数＞15、化疗次数≥6、中草药治疗给III期青年胃癌患者带来了生存获益，体现在临床上，就需要对胃癌进行综合治疗，包括多学科的合作，规范化和个体化的治疗，只有这样，才能延长中晚期胃癌患者的总生存期，提高生存率。

[1] 张桂枫. 155例青年人胃癌临床特点和预后因素分析[D]. 福建: 福建医科大学, 2011:15.

[2] 张雯. 239例青年人胃癌临床分析[D]. 北京: 北京协和医学院, 2010:41.

[3] 蔡爱珍, 徐鲁梅, 王俊红, 等. 136例青年胃癌患者预后影响因素临床统计分析[J]. 河北医学, 2010, 16(6): 660-662.

[4] 向仍运, 曹斌, 侯婧英, 等. 56例青年人胃癌临床病理及其生存分析[J]. 岭南现代临床外科, 2012, 12(4): 332-335.

[5] 胡英斌, 唐卫, 江勃. 青年与中老年胃癌的临床病理特点比较[J]. 当代医学, 2010, 16(26): 59-60.

[6] 迪吉, 君慧, 李国元, 等. 青海地区青年胃癌临床及病理特征分析[J]. 现代预防医学, 2012, 39(13): 3411-3412.

[7] 曾毅克, 刘衍民, 雷建. 腹腔镜辅助胃癌根治手术治疗进展期胃癌的短期疗效评价[J]. 暨南大学学报, 2012,33(2): 172-175.

[8] 张华平, 宫向前. 进展期胃癌腹腔镜D2根治术的疗效[J]. 中国老年学杂志, 2012, 30(9): 1814-1916.

[9] 叶琳, 吴崇杰, 胡东, 等. 影响胃癌根治术预后相关因素分析[J]. 重庆医学, 2012, 41(36): 3849-3853.

[10]黄立辉. 胃癌不同手术方式对生存时间的影响[J]. 现代医院, 2012, 12(9): 8-11.

[11]Huang CM, Lin JX, Zheng CH, et al. Prognostic impact of dissected lymph node count on patients with node-negative gastric cancer[J]. World J Gastroenterol, 2009, 15(31): 3926-3930.

[12]Kim JJ, Song KY, Hur H, et al. Lymph node micrometastasis in node negative early gastric cancer[J]. Eur J Surg Oncol,2009, 35(4): 409-414.

[13]Sun P, Xiang JB, Chen ZY. Meta-analysis of adjuvant chemotherapy after radical surgery for advanced gastric cancer[J]. Br J Surg, 2009, 96(1): 26-33.

[14] 樊永丽, 赵华, 于津浦, 等. 胃癌患者术后化疗联合CIK免疫治疗的临床疗效[J]. 中国肿瘤生物治疗杂志, 2012, 19(2):168-174.

[15] 杜彩风. 心理因素对102 例胃癌患者预后的分析[J]. 现代预防医学, 2008, 35(1): 109-113.

[16] 顾晓红. 护理干预对宫颈癌患者心理及免疫相关指标的影响[J]. 吉林医学, 2012, 33(36): 8055-8056.