超声刀在腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症中的效果评价

郑以秀， 曾月翠， 刘惠芬

子宫内膜异位症(endometriosis, EMT) 是一种常见的妇科良性疾病，以痛经、不孕、月经紊乱及术后易复发为特点，在生育年龄的女性中发病率为10%～15%，近年来发病率呈上升趋势[1]。随着腹腔镜在妇科领域的广泛应用，腹腔镜下检查+活检已成为诊治子宫内膜异位症的金标准。重度子宫内膜异位症因病变广泛、粘连严重、解剖结构异常常成为腹腔镜手术的难点[2]，本文对我院2008年2月至2012年8月应用超声刀腹腔镜和单纯腹腔镜下治疗的子宫内膜异位症患者进行随机对照研究，对比分析两组的手术情况、症状改善情况、术后并发症、术后复发率和自然妊娠率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年2月至2012年8月我院收治247例经检查确诊为子宫内膜异位症患者，平均年龄32.5岁(21～45岁)。按患者要求和病情需要分为超声刀腹腔镜组(研究组)128例，合并不孕89例；单纯腹腔镜组(对照组)119例，合并不孕85例，均为要求保留子宫及卵巢的患者。均有术中按R-AFS分期(美国生育学会1985年修订评分标准)进行临床评分及分期(见表1)。两组患者一般资料无统计学差异，具有可比性。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法 两组患者均采取气管内插管全身麻醉。患者取仰卧位，于脐轮下缘作横切口插入气腹针，充入CO2建立气腹。取20°～30°头低臀高位，用10 mm的穿刺套管穿刺，置入内镜，检查病灶周围情况，依照R-AFS分期，先后检查子宫直肠窝，双侧输卵管，双侧卵巢，腹膜表面，膀胱反折腹膜及子宫体等部位。根据病灶位置建立相应的操作孔并辅助操作，常规取2、3、4穿刺孔；据需要于耻骨上方作第4穿刺孔，也可用转换器，辅助切口视病灶而定。分别置入5 mm和10 mm套管为手术操作用，排开肠管，盆腔粘连严重者放置举宫器。不孕症患者在分离粘连后宫腔内置入双腔管以备输卵管通液。当卵巢子宫内膜异位囊肿较小时，分别分离囊肿及子宫骶骨韧带处粘连，尽力完整剥除，如破裂即以吸管吸净，冲洗盆腔再将囊肿壁自卵巢组织剔除。当囊肿较大时，先穿刺囊肿，后反复冲洗，吸净囊内液后再分离囊肿与盆壁粘连，最后再将囊壁从卵巢组织中剔除。如粘连位于输尿管、肠管及血管周围，则用单极电凝电灼去除病灶。对于性交痛者，骶韧带结节明显或痛经极严重者，选择行双侧骶韧带部分切除术，结构难以分辨时行双侧输尿管插管后再行钝锐性游离双侧骶韧带，以利安全切除。超声刀组将超声刀、抓钳等分别从穿刺套管置入腹腔内，用超声刀分离病灶周围的组织，直至将病灶完全游离切除，并用超声刀对切口邻近血管作适当的凝血处理。余同腹腔镜组。

1.4 术后监测 术后对患者的体温、并发症、痛经改善率和复发率等指标进行监测。观察术后恶心呕吐等相关并发症的发生情况。出院后每2个月复查1次，了解患者体征及妊娠情况。

1.5 统计学处理 使用SPSS 19.0软件进行统计，计量资料采用t检验，计数资料用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况 超声刀腹腔镜手术组的术中出血量(11.4±3.4)mL明显少于单纯腹腔镜手术组(24.5±5.4)mL，手术时间(41.3±5.6)min明显短于单纯腹腔镜手术组(60.1±7.9)min，差异有统计学意义(t值分别为21.90及23.21，均P<0.01)。

2.2 术后并发症 观察术后恶心呕吐等相关并发症的发生情况，术后48 h内，超声刀腹腔镜手术组128例中出现恶心呕吐症状者24例(18.8%)，单纯腹腔镜手术组119例中出现恶心呕吐者45例(37.8%)，两组比较差异有统计学意义(χ2=11.13,P<0.01)。以术后48 h测得体温为比较点，观察两组患者术后发热情况，超声刀腹腔镜手术组中有3例体温超过37.5 ℃(分别为37.6 ℃、37.8 ℃、37.9 ℃)，占2.3%，未出现超过38℃的病例。单纯腹腔镜手术组中体温超过37.5 ℃有12例，占10.1%，其中，体温为37.5 ℃～38.0 ℃的有9例，体温超过38.0℃的有3例，两组发热情况比较差异有统计学意义(χ2=9.61,P<0.01)。

2.3 术后痛经改善率和复发率 247例患者总随访率为91.1%(225/247)，失访22例，随访时间5～39个月，平均24个月。超声刀腹腔镜手术组随访的122例中，98例手术后2～3个月恢复正常月经，88例痛经和性交痛基本消失，29例偶尔痛经或不规则腹痛，但症状较前减轻，5例复发(4.1%)，半年内复发1例，2年内复发4例。单纯腹腔镜手术组随访的103例中，有42例术后2～3个月恢复正常月经，37例痛经和性交痛基本消失；34例偶尔痛经或不规则腹痛，但症状较前减轻；19例复发，其中半年内复发2例，1年内复发7例，2年内复发10例。两组总复发24例，总复发率10.7%，超声刀腹腔镜手术组与单纯腹腔镜手术组复发率比较，差异有显著意义(均P<0.01)，具体见表2。

表2 两组术后痛经改善率和复发率的比较

2.4 妊娠情况 随访的225例患者中，不孕者为174例，其中超声刀腹腔镜手术组95例，成功妊娠58例，妊娠率61.1%；单纯腹腔镜手术组79例，成功妊娠27例，妊娠率34.2%，两组差异亦有显著性(χ2=12.47,P<0.01)。

3 讨论

子宫内膜异位症是当前常见的妇科疾病之一，近年发病率明显升高。文献报道，在妇科剖腹术中，约有5%～15%患者发现子宫内膜异位；而在不孕症而行腹腔镜检查的患者中，12%～48%有该病存在[2]。对于子宫内膜异位症的治疗采用手术的方法，祝育德等[3]对治疗子宫内膜异位囊肿的两种术式进行过比较，结果表明，在术中出血量、术后恢复时间及手术并发症发生率等方面，腹腔镜均优于开腹手术。而近年来，腹腔镜下手术治疗和诊断子宫内膜异位症已成为公认的标准诊治方案。

本研究中，247例子宫内膜异位症患者多有因月经不调、腹痛等临床症状而就诊，多数合并不孕(70.4%)。有文献报道，约70% 的子宫内膜异位症患者有典型的性交不快或性交痛、继发性痛经、不育及月经改变等症状[4]。而当子宫内膜异位症发生于其他特殊部位时，可能出现许多其他的临床表现，如子宫后倾、性交困难等。而约30%原因不明的不孕也与子宫内膜异位症有关。其中，重度子宫内膜异位患者不孕的原因可能与解剖结构的改变有关；而轻度子宫内膜异位症不孕的原因并非单纯解剖因素所致，现大多认为与卵巢功能异常及腹腔内微环境因素相关。

超声刀的组织凝固作用是由于其的超声振动可使细胞内蛋白结构氢键断裂，导致蛋白变性，形成胶原而使小血管封闭。另外，高速机械振荡导致的组织摩擦会使温度升高，一般高达80～100 ℃。因此，超声刀凝固作用可达深部组织，因而对较大血管可起凝固封闭作用。超声刀除有凝固功能之外，也有切割功能，超声切割与电和激光切割的根本不同点是冷切割，切割时无烟雾产生，不仅手术视野清晰而且无碳化颗粒的腹腔播散，超声刀腹腔镜手术充分体现创伤小、术后恢复快且安全性高的优点[5]。本研究结果显示，术中出血量、手术时间、术后体温、胃肠功能恢复时间等指标均有所改善，分析原因为超声刀在止血及分离粘连方面有优势，避免结扎，减少腹腔内手术创面的出血和渗出，减少了不必要的术后粘连，减少手术并发症，消除或减轻痛经症状，降低术后复发率。同时手术过程中使用超声刀清除子宫内膜组织较彻底，还原输卵管和卵巢的解剖位置，更利于生育功能的改善。

综上所述，超声刀腹腔镜手术治疗各期子宫内膜异位症具有微创、出血少、恢复快，术后并发症少，与单纯腹腔镜手术结果比较，超声刀腹腔镜手术能显著降低子宫内膜异位症的复发率，术后妊娠率明显得到提高，该法副作用小，安全可靠，值得临床进一步推广。

[1] 郎景和. 子宫内膜异位症的基础与临床研究[M]. 北京:中国协和医科大学出版社，2003:35-50.

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