喉恶性淋巴瘤的临床特点及诊治策略

张 凯， 陈文宽

恶性淋巴瘤是淋巴结和(或)结外部位淋巴组织的免疫细胞肿瘤，来源于淋巴细胞或组织细胞的恶变，可发生于全身多种组织或器官，其中绝大多数原发于淋巴结或淋巴组织，尤其在颈部淋巴结多发。原发性喉部恶性淋巴瘤比较少见，其属于结外型淋巴瘤，占喉部恶性肿瘤比例不到1%[1]。由于喉恶性淋巴瘤发病率低且临床表现缺乏特异性，因此其的确诊较为困难。本文总结了粤北人民医院1988年2月至2009年12月收治的14例病理确诊且临床资料完整的喉恶性淋巴瘤患者的诊治方案，同时结合国内外文献，探讨该肿瘤的临床特点及更合理有效的诊治策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组14例患者均经病理证实为喉恶性淋巴瘤，其中男11例，女3例，男女比例为3.7∶1；年龄17～73岁，中位年龄45岁。随访时间1～15年，中位随访时间5年，失访1例，所有病例均经至少6周期化疗的系统治疗。

1.2 诊断 14例患者均先行电子纤维喉镜检查及影像学检查(CT或MRI)发现喉内肿物，后经肿物病理活检，免疫组化检查确诊并分型。14例患者中7例患者首次电子纤维喉镜下取肿物活检及免疫组化检查确诊；3例患者首次电子纤维喉镜下肿物活检未能确诊，但影像学高度怀疑喉部恶性肿瘤，故再行电子纤维喉镜下取肿物活检及免疫组化检查确诊；2例患者因入院后多次(3次以上)行电子纤维喉镜下取肿物活检未能确诊，但影像学及临床高度怀疑喉部恶性肿瘤，后于局麻下行喉裂开肿物探查+肿物活检并行免疫组化确诊；1例患者入院后2次电子纤维喉镜下取肿物活检均未能确诊，但影像学及临床高度怀疑喉部恶性肿瘤，后行喉裂开肿物探查，术中行肿物快速冰冻病理结果显示为喉纤维母细胞瘤，遂行全喉切除术，术后全喉大体标本行免疫组织技术确诊；1例患者先后5次在不同医院行电子纤维喉镜下取肿物活检，均未能确诊，后至我院行电子纤维喉镜下取肿物活检及免疫组化检查确诊。

1.3 治疗方法 本组14例患者中6例行化疗+放疗，7例仅行单纯化疗，1例行全喉切除术+放疗。局部放疗采用常规分割，剂量45～65 Gy。化疗方案为CHOP方案(环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松)，每21天为1周期，共行6个周期。

1.4 随访及统计学方法 随访时间为自患者确诊之日起至2012年12月1日止，死亡病例至死亡日止。本组病例采用直接法计算生存率。

2 结果

2.1 临床表现 喉恶性淋巴瘤患者就诊时临床表现缺乏特异性，主要包括声嘶、咽痛、咽部异物感、吞咽不适、气促等。本组中首发症状声嘶8例，咳血3例，咽痛6例，吞咽不适3例，气促2例，颈前肿物1例。肿瘤位置10例位于声门上区，3例位于声门区，1例位于声门下区。

2.2 病理检查结果 本组患者全部行免疫组化检查，使用白细胞共同抗原(LCA)、T细胞抗原(UCHL1)、B细胞抗原(L26)3种免疫组化标记，具体结果见表1。14例患者病理诊断均为非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin’s lymphoma, NHL)，其中B细胞型4例，T 细胞型10例。按照恶性淋巴瘤国际分期标准(AJCC，第6版)Ⅰ期9例，Ⅱ期3例，Ⅲ期1例， Ⅳ期1例。

表1 14例喉恶性淋巴瘤患者免疫组化结果

2.3 疗效 本组随访1～15年，1例失访，至今为止4例死亡，随访5年以上者9例，经直接计算法计算1、3、5年生存率分别为69.2%(9/13)、53.8%(7/13)和46.1%(6/13)。

3 讨论

3.1 喉恶性淋巴瘤的始发部位 正常喉黏膜存在弥漫和滤泡性淋巴组织，主要在声门上区和喉室，有学者报道喉恶性淋巴瘤很可能起源于这些淋巴组织[2]，所以喉恶性淋巴瘤发病部位以声门上区为主，其次声门区，声门下甚少，病变严重者，则无法区分病变的原发喉部部位。有文献报道称声门上区或声门区占88%(22/25)，声门下区占12%(3/25)[2]。本组患者发病部位基本符合文献中的报道，14例中10例位于声门上区，3例位于声门区，1例位于声门下区。

3.2 喉恶性淋巴瘤的诊断 喉部疾病的诊断建立于患者的临床症状及体征、影像学结果、肿物活检病理及必要时免疫组化检查的基础上。尽管检查手段繁多，确诊喉恶性淋巴瘤还是比较困难，患者常因误诊、漏诊而导致加重病情及延误治疗。笔者认为，喉恶性淋巴瘤误诊、漏诊原因为：(1)喉恶性淋巴瘤的临床表现缺乏特异性，喉部常规的视、听及触诊对疾病性质的鉴别并无直接价值，妨碍了该病的早期发现、早期确诊。(2)临床医师因对本病常致误诊。喉恶性淋巴瘤是较为少见的结外淋巴瘤，临床发病率低，大多为非霍奇金病。临床医师对其缺乏足够的认识，诊断思维局限，只考虑到常见疾病，对肿物性质不明者未做进一步检查。(3)活检取材不当引起的病理诊断失误也是造成误诊的原因之一。喉恶性淋巴瘤的确诊有赖于病理检查，而病理上常因伴有炎症浸润和坏死组织易造成光镜下鉴别困难，影响病理结果。建议肿物活检取材时取深处肿瘤组织，且尽量取大块组织，并避开表面坏死组织。本组中仅50%的患者首次电子纤维喉镜及免疫组化后确诊，其余患者均经2次及以上电子纤维喉镜加免疫组化或行喉裂开肿物活检加免疫组化后确诊。免疫组化结果对淋巴瘤细胞分型依据如下：白细胞共同抗原(LCA)及T细胞抗原(UCHL1)常阳性者为T细胞型，白细胞共同抗原(LCA)及B细胞抗原(L26)常阳性者为B细胞型。免疫组化结果显示，本组资料中14例患者中LCA、UCHL1阳性且L26阴性者10例，LCA、L26阳性且UCHL1阴性者4例。由此可知14例患者中10例为T细胞型，4例为B细胞型。

3.3 喉恶性淋巴瘤的治疗 喉恶性淋巴瘤以放化疗为主而非外科手术。恶性淋巴瘤患者，首次治疗需要根据患者的全身情况、病理类型、临床分期，制定一个局部与全身、肿瘤细胞杀伤与免疫功能重建结合的综合治疗方案。近年来大量文献报道喉恶性淋巴瘤属全身性疾病，虽然放疗能达到较好的局控率，但仅部分患者获得治愈，有效联合化疗，能大大提高喉恶性淋巴瘤的治愈率[3]。文献报道经综合治疗霍奇金淋巴瘤60%～80%可以治愈；非霍奇金淋巴瘤50%以上可长期缓解[4-5]。肿瘤分期较晚，恶性程度较高之恶性淋巴瘤可采用局部放疗加全身化疗。局部放疗常采用常规分割，肿瘤量45～65 Gy较为合适。化疗一线方案(非霍奇金淋巴瘤)首选CHOP方案，一般5～6个周期。而对于肿瘤免疫表型CD20阳性病例，可选用联合美罗华方案[6]。霍奇金淋巴瘤常用的方案有MOPP及ABVD方案等。近来有文献报道对于高度恶性的NK-T(T细胞型)淋巴瘤，联合放化疗后预后仍较差者，造血干细胞移植能提高其生存率[7]。本组均为非霍奇金淋巴瘤，故均采用CHOP方案化疗。

3.4 喉恶性淋巴瘤的预后 恶性淋巴瘤的预后较差，但由于喉部恶性淋巴瘤少见，文献报道差异较大。早期有学者报道喉恶性淋巴瘤患者Ⅰ期5年生存率可达71.7%(白雅珍等, 中华放射肿瘤学, 1988)。熊虹全等[8]学者统计四川大学华西医院耳鼻咽喉-头颈外科原发性喉淋巴瘤29例的5年生存率37.9%，3年生存率55.2%，1年生存率79.3%。本组随访13例患者，1、3、5年生存率分别为69.2%、53.8%和46.1%。其中B细胞型喉恶性淋巴瘤生存率均超过5年，预后明显优于T细胞型。

综上所述，临床及病理医生应提高对喉部恶性淋巴瘤及其他非典型临床表现淋巴瘤的认识，结合多种检查方法，力争早期确诊。作为恶性淋巴瘤的特例，喉恶性淋巴瘤的首选治疗方案为联合化疗为主的综合治疗。早诊、早治可改善患者预后。

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