胸段食管鳞癌淋巴结转移规律探究

张文山， 沈国义

食管癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，在中国人中90%以上病理类型为鳞癌，淋巴结转移是食管癌最常见的转移方式。食管癌的淋巴结转移方式和转移部位极为复杂，一直是临床研究的重点和难点。本研究回顾分析漳州市医院2010年4月至2012年7月手术治疗的328例胸段食管鳞癌的临床病理资料，探讨淋巴结转移规律及其影响因素，为食管癌淋巴结清扫及肿瘤综合治疗提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年4月至2012年7月在我科行胸段食管癌根治术患者328例，术前食管镜病理学均明确诊断为食管鳞癌；术前检查均未发现远处转移灶；术前均未接受任何针对癌的治疗。其中男215例，女113例；年龄45～77岁，中位年龄55岁。按2009年AJCC食管癌分段标准[1]，胸上段47例，胸中段184例，胸下段97例。肿瘤浸润深度：T1期12例，T2期38例，T3期235例， T4期43例。肿瘤长度(以切除后测量肿瘤侵犯食管纵轴长度为标准)2～11 cm，平均(5.7±2.8) cm。组织分化程度：高分化98例，中分化167例，低分化63例。

1.2 手术方法 行三切口食管癌切除术(左颈+右胸后外侧+上腹部切口)。对术前颈部超声未提示颈部淋巴结肿大者行胸腹两野淋巴结清扫；对彩超提示颈部淋巴结肿大，且长径>1 cm，长短径比<2，包膜不完整，血流丰富者行三野淋巴结清扫。淋巴结清扫范围参照中国食管癌规范化诊疗指南分组，标记各部位淋巴结并清扫。

1.3 食管分段及淋巴结分组编号 食管分段标准依据2009年第7版食管癌TNM分期法将食管的分段定义如下：(1)胸上段食管：上起胸廓入口，下至奇静脉弓下缘(即肺门水平之上)；内镜下测量距上切牙20～25 cm。(2)胸中段食管：上起奇静脉弓，下至下肺静脉下缘(即肺门水平之间)；内镜下测量距上切牙25～30 cm。(3)胸下段食管：上起下肺静脉下缘，下至食管胃交界处；内镜下测量距上切牙30～40 cm。淋巴结分组参照中国食管癌规范化诊疗指南分组。

1.4 统计学方法 采用SPSS 14.0统计软件进行数据分析，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

全组328例共清扫淋巴结9 937枚，平均30.3枚/例。共437枚、153例有淋巴结转移，转移率46.65%。28例喉返神经淋巴结发生转移，占18.30%，其中16例喉返神经为唯一转移部位，占10.46%。胸上段食管鳞癌向颈部淋巴结转移率为38.3%，高于胸中段(8.2%)及胸下段(6.2%)。胸下段食管鳞癌向腹腔淋巴结转移率为32.0%，高于胸中段(8.2%)和胸上段(4.3%)。胸中段食管鳞癌除向纵隔淋巴结转移外，还有颈淋巴结(8.2%)及腹腔淋巴结(8.2%)的双向转移趋势(具体数据见表1)。食管癌病变长度、浸润深度及肿瘤分化程度与淋巴结转移具有显著相关性，随肿瘤浸润深度、分化程度越差，长度变长，则淋巴结转移率越高，差异均有统计学意义(具体数据见表2)。

表1 胸上、中、下三段食管鳞癌淋巴结转移情况

3 讨论

食管癌淋巴结转移是影响预后的重要因素，食管和纵隔之间纵横密布的淋巴网相互交通导致淋巴结转移发生时间早。临床研究发现食管癌一旦侵犯至黏膜下层，区域淋巴结转移率即可达18%～33%，而侵犯至外膜层以后淋巴结转移率更可高达78%～89%。术后随访研究表明，80%的患者死于肿瘤复发，其中淋巴结转移占40%以上[1]。

表2 食管鳞癌病变长度、浸润深度、分化程度与淋巴结转移的关系

食管癌淋巴结转移具有区域性、连续性、双向性和跳跃性四大特点。分析胸段食管鳞癌淋巴结转移规律可为手术方式，术中清扫范围的确定提供依据。目前对胸段食管癌的外科治疗争论最大的是淋巴结清扫的范围问题，观点甚至是截然相反的。日本学者倡导对胸段食管癌患者行三野淋巴结清扫，认为可提高食管癌分期的准确、局部控制率及患者长期生存率。文献报道对食管癌施行三野淋巴结清扫术，其5年生存率为56%，而二野清扫为27%[2-3]。但该术式有较高的手术并发症，尤其是喉返神经损伤、术后颈部吻合口瘘以及呼吸道并发症发生率较高，影响了患者的康复以及术后的肿瘤综合治疗，这也是阻碍这一术式广泛应用的主要原因。近年来一些尸检发现食管癌患者平均183.6枚(118～234枚)区域淋巴结的数量相比文献中提到的三野淋巴结清扫术平均清除59.5～82枚淋巴结的数量，显然存在相当大的差距，这更进一步证明了食管癌淋巴结转移的复杂性。而且近几年有关淋巴结微转移的研究显示，一些经传统方法检查为N0的患者其淋巴结中发现微转移癌灶，实际上已是N1患者。以上研究结果均提示，不要企图单纯通过手术清除所有可能发生癌转移的淋巴结治愈肿瘤，食管癌的治疗应该立足于综合治疗。目前，国内大多数医院对胸段食管癌采用左胸径路，该术式操作简单方便，但对上纵隔、喉返神经旁、胃左动脉旁这些胸段食管癌高发淋巴结转移区域无法进行有效清扫，从而影响了手术效果，同时影响术后准确病理分期及术后辅助治疗方案的确定。因此如何合理选择淋巴结清扫范围以确保手术彻底性，同时减少淋巴结清扫的负面影响，是目前亟待解决的关键问题。方文涛等[4]依赖术前颈部超声结果对胸段食管癌患者选择性行三野或二野清扫，其敏感度和准确度可达82%和95%。我们认为，对于食管上段鳞癌，颈部淋巴结转移率高，应行三野淋巴结清扫。对于中下段鳞癌应提倡进行个体化清扫和适度清扫，即淋巴结清扫的范围和程度应结合术前检查结果，对术前超声怀疑淋巴结转移者行颈、胸、腹三野淋巴结清扫，对术前超声未发现颈部淋巴结肿大者行胸、腹二野淋巴结清扫术。对于分化程度差，浸润程度深的病例应适当扩大清扫范围。在完整切除肿瘤及部分食管的同时，对食管癌引流区域淋巴结常规进行探查，对探查后发现有肿大淋巴结的区域进行有选择性的清扫，不必对所有引流区域内的淋巴结进行常规的广泛清扫。在淋巴结清扫相对彻底的基础上，尽量避免过于广泛的淋巴结清扫带来较多术后并发症及降低局部的肿瘤防御功能，使患者尽快从手术的创伤中恢复过来，尽早接受放化疗等多学科的综合治疗。毕竟，多学科综合治疗恶性肿瘤的理念较三野手术更广泛地被国内外学者所接受，并在食管癌的治疗上亦有循证医学依据[5]。

喉返神经链淋巴结是食管癌淋巴结清扫的重点区域，喉返神经旁淋巴结是胸段食管癌常见转移部位。佘志廉等[6]报道胸段食管癌上、中、下段喉返神经淋巴结转移率分别为21.2%、13.3%、16.6%。我们的研究发现喉返神经旁淋巴结转移占18.30%，10.46%喉返神经旁淋巴结为唯一转移部位。因此我们认为对于胸段食管癌病例，无论其肿瘤部位、长度及浸润深度如何，均应进行喉返神经周围淋巴结的清除，而且喉返神经周围淋巴结转移对颈部淋巴结转移有一定的预测作用，若术中发现喉返神经周围淋巴结明显肿大、质硬，高度怀疑有转移者，或者术中冰冻提示转移，除行颈部淋巴结清除外，术后宜行颈部预防性放射治疗。术者应熟悉喉返神经的解剖，清扫时不需要全程游离神经，游离食管时要细心，不要过多作纯性分离，尽可能在直视下锐性分离，以免喉返神经被过度牵拉撕裂。清扫喉返神经链危险部位淋巴结时可考虑行淋巴结包膜下摘除术。

总之，对胸段食管鳞癌行淋巴结清扫时应结合术前影像资料、肿瘤部位、浸润深度、肿瘤长度和分化程度等因素综合考虑，对淋巴结转移高危区域特别是喉返神经链区域应进行系统而个体化清扫，避免无谓的扩大手术引起的创伤，既保证淋巴结清扫的彻底性，同时有效降低手术并发症，从而使食管癌患者尽早从手术创伤中恢复，尽早接受肿瘤的综合治疗，提高患者的远期生存率及生活质量。

[1] 律方,薛奇,邵康,等.国际抗癌联盟-美国癌症联合委员会食管癌分期版临床应用的初步体会[J].中华肿瘤杂志, 2012, 4(6):461-464.

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[3] Chen J, Liu S, Pan J, et al. The pattern and prevalence of lymphatic spread in thoracic oesophageal squamous cell carcinoma[J]. Eur J Cardio-Thorac Surg, 2009, 36(3):480-486.

[4] 方文涛, 陈文虎, 陈勇, 等. 选择性颈胸腹三野淋巴结清扫治疗胸段食管鳞癌[J]. 中华胃肠外科杂志, 2006, 9(5): 388-391.

[5] Huang W, Li B, Gong H, et al. Pattern of lymph node metastases and its implication in radiotherapeutic clinical target volume in patients with thoracic esophageal squamous cell carcinoma: A report of 1077 cases[J]. Radiother Oncol, 2010, 95(2): 229-233.

[6] 佘志廉, 朱坤寿, 柳硕岩, 等. 胸段食管癌颈部上纵隔淋巴结转移的研究[J]. 中国肿瘤临床, 1998, 25(7):530-532.