以回结肠静脉为标记中线入路并左手控制技术在右半结肠切除术中的应用

蔡耀庆， 韩广森， 张 健， 刘远廷

当前外科手术仍是治疗结肠癌的首选方法[1]。2009年Hohenberger等[2]首次报道了完整结肠系膜切除术(complete mesocolic excision,CME)。CME概念的提出，进一步规定和明确了所要遵循的根治性切除原则，即直视下锐性分离、保持脏层筋膜(系膜)的完整性，于确切的根部高位结扎营养血管。West等[3]经研究也认为CME可以切除更多的淋巴结，进一步改善患者的预后。我科自2011年10月起在右半结肠CME的基础上，采用以回结肠静脉为标记中线入路并左手控制技术自下而上处理肠系膜上静脉(superior mesenteric vein,SMV)，并与同期实施以肠系膜上静脉为标记中线入路的右半结肠切除术作对照研究。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 观察组18例，对照组20例，术前均行纤维结肠镜活检明确诊断，影像学检查未发现远处转移。观察组男10例，女8例；年龄36～79(平均56.5±7.8)岁；低分化腺癌1例，中分化腺癌12例，高分化腺癌3例，黏液腺癌2例；肿瘤直径≤5 cm 14例，肿瘤直径>5cm 4例；回盲部肿瘤6例，升结肠肿瘤12例；术后TNM分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期8例，Ⅲ期8例。对照组男8例，女12例；年龄39～74(平均58.7±6.4)岁；低分化腺癌2例，中分化腺癌15例，高分化腺癌2例，黏液腺癌1例；肿瘤直径≤5 cm 15例，肿瘤直径>5 cm 5例；回盲部肿瘤5例，升结肠肿瘤15例；术后TNM分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期5例，Ⅲ期12例。两组上述临床资料差异比较无显著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 (1)观察组：①采用正中或右侧旁正中切口进腹，探查明确无远处转移及肿瘤的可切除性。②在横结肠预点切断大网膜，上方至胃网膜血管弓并沿胃网膜右血管弓向右清扫幽门下淋巴结。③以直线切割闭合器切断横结肠，并向下切开横结肠系膜无血管区至结肠中血管根部附近。④沿回肠预切除点以直线切割闭合器切断回肠。⑤自肠系膜上静脉左侧打开肠系膜上静脉血管鞘，由下向上骨骼化肠系膜上静脉，依次切断回结肠血管，右结肠血管，并清扫主淋巴结(如图1)。⑥行Kocher切口，在左手控制下清扫肠系膜上静脉根部和胰腺下缘淋巴结并切断胃结肠静脉干和结肠中血管(有时为副右结肠血管)并清扫淋巴结(如图2)。⑦沿Toldt筋膜自内向外游离右半结肠完整切除标本。⑧回肠横结肠吻合。(2)对照组：手术操作按参考文献[4]的方法进行。

图1 自下而上处理SMV

图2 左手自Kocher控制SMV根部

1.3 评价方法 对观察组及对照组的手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目及术中并发症等进行比较分析。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件对数据进行处理，两组样本均数比较用t检验，临床病理学资料采用计数资料的χ2检验，两组术后病理分期在各个组间差别采用方差分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组与对照组平均手术时间分别为(46.7±6.3)min及(106.5±12.7)min，差异有统计学意义(P<0.05)；术中平均出血量分别为(55.8±9.4)mL和(60.5±11.5)mL，两组淋巴结清扫数目分别为(11.4±5.5)个和(10.2±4.7)个，差异均无统计学意义(均P>0.05)。此外，两组术后平均住院时间差异亦无显著性(P>0.05)。观察组无肠系膜上静脉损伤病例，对照组2例患者出现肠系膜上静脉损伤，具体数据见表1。

表1 两组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目及住院时间的比较

3 讨论

目前，右半结肠切除术主要有两种方法：侧方入路与中线入路，刘宝善等[4]通过对照研究发现，后一种方法可增加5年生存率，降低肝转移发生率，其采取自SMV根部由上向下先处理SMV的手术方式，该入路法具有血管解剖明确、淋巴清扫彻底等优点。由于直接自根部处理SMV清扫第3站淋巴结，而导致其缺点是技术要求高、操作难度大、不易于暴露、容易损伤血管、不利于临床推广[5]。

我们在行右半结肠CME时，首先切断横结肠及回肠，将SMV右侧需要切除的部分视为一个整体处理，更符合CME的切除原则。在实际操作中我们发现包绕回结肠血管的升结肠系膜活动度较好，以回结肠静脉为标志在距离回盲瓣15～25 cm沿SMV血管走行方向自下而上处理SMV并依次处理回结肠、右结肠血管清扫系膜血管根部淋巴结。由于包绕回结肠血管的升结肠系膜较游离，SMV下段的整个剥离过程可在一定的张力下控制在术者手内。对于SMV根部淋巴结的清扫既涉及胃结肠静脉干、结肠中动脉、胰腺、十二指肠等重要解剖学结构，外科干起始部又是常见的出血部位，SMV根部淋巴结的清扫常被认为是手术的难点也是临床研究的重点。

在过去的几年中，韩广森等[1,5-8]将左手控制技术应用于腹部手术取得了良好的效果。右半结肠切除术应用左手控制技术处理SMV根部，须自SMV远端游离、切断横结肠的基础上行Kocher切口，为左手充分控制SMV根部提供足够的空间。术者左手需自Kocher切口从十二指肠水平部后方探入，拇指及四指完全控制SMV根部，可在肠系膜上静脉血管鞘内解剖，左手拇指配合剪刀或电刀分离，协助解剖清除淋巴结，食指与中指保护十二指肠避免损伤。如术中意外损伤血管造成出血，术者既可及时利用食指和拇指对合压迫止血，也可左手食、中指将血管顶向前方暂时阻断血流，拇指略向外作血管捻转，使创口在直视下显露，右手配合缝合或结扎出血点。在左手控制的保护下使SMV根部的清扫变的简单易行。在处理完SMV根部，此时SMV主干右侧的Toldt间隙已清晰分离，自然进入Toldt筋膜，沿Toldt筋膜自内向外游离右半结肠完整切除标本。我们在对比中发现，以肠系膜上静脉为标记中线入路组出现2例SMV损伤出血，由于无左手控制的保护，不能即时有效的控制出血，单个病例出血量在200 mL以上，而以回结肠静脉为标记中线入路组在事先断横结肠、游离远端SMV、Kocher切口的基础上左手有效地控制SMV根部，并无SMV损伤病例。在采取以回结肠为标记自下而上处理SMV的整个操作过程中，SMV自始至终控制在左手之内，解除了手术医生对出血的畏惧感，手术速度明显加快，手术时间显著少于对照组(P=0.024)。

左手控制处理SMV根部时，应注意的是：预先断横结肠、游离远端SMV、行Kocher切口，在此基础上应用左手控制技术可形成良好的暴露，并在适当的操作张力下走对正确的解剖层次。总之，以回结肠静脉为标记中线入路并左手控制技术可全程控制SMV，能够降低手术难度，缩短手术时间，增加手术的安全性。

[1] 韩广森,万相斌,李智,等.改良右半结肠切除术治疗近端结肠癌临床观察[J].山东医药,2008,48(14):129-130.

[2] Hohenberger W,Weber K,Matzel K,et al.Standardized surgery for colonic cancer: complete mesocolic excision and central ligation-technical notes and outcome[J].Colorectal Dis,2009,11(4):354-364.

[3] West NP,Kobayashi H,Takahashi K,et al.Understanding optimal colonic cancer surgery: comparison of Japanese D3 resection and European complete mesocolic excision with central vascular ligation[J].J Clin Oncol,2012,3(15):1763-1769.

[4] 刘宝善,刘超,徐琳,等.右半结肠癌顺行性淋巴结清扫切除术[J].中华外科杂志, 2005,43(23):1503-1505.

[5] Zhao Y,Han G,Ren Y,et al. Clinical research of superior mesenteric vascular intrathrcal approach in right hemicolectomy[J].Chinese-German Journal of Clinical Oncology,2010,9(11):633-636.

[6] 赵玉洲,韩广森,李智,等.左手控制技术在右半结肠癌D3手术中的应用价值[J].中国现代手术学杂志,2011,15(1):18-20.

[7] 张健,韩广森.左手控制技术在胃癌切除术中的应用[J].中国实用外科杂志,2011,31(S2):7-9.

[8] 任莹坤,韩广森,徐勇超,等.中线入路改良右半结肠切除术60例[J].肿瘤研究与临床,2011,23(1):45-46.