帕瑞昔布钠用于腹腔镜胆囊切除术术后镇痛效果观察

陈宝军 李淑萍

·临床研究·

帕瑞昔布钠用于腹腔镜胆囊切除术术后镇痛效果观察

陈宝军 李淑萍

帕瑞昔布钠;腹腔镜;胆囊切除术

切口痛与牵涉痛是导致腹腔镜胆囊切除术术后疼痛最为常见的两个原因，它们的性质、强度、持续时间和防治手段有同有异。帕瑞昔布钠可抑制外周环氧合酶-2(COX-2)表达，减少外周前列腺素合成，抑制炎性因子肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和白介素-6(IL-6)从而发挥镇痛抗炎作用［1］。具有起效快、镇痛疗效确切、不良反应少的特点，并可减少阿片类药物用量，减少麻醉恢复室(AABU)患者躁动。本研究观察帕瑞昔布钠对腹腔镜胆囊切除术后切口痛与牵涉痛的疗效，为临床用药提供指导作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择行腹腔镜胆囊切除手术患者50例，年龄30～60岁，体重45～80 kg，ASAⅠ或Ⅱ级。以抽卡片方式随机分为治疗组(A组)和对照组(B组)，每组25例。排除病例:术前曾应用其他镇痛药物、三环类抗抑郁药、糖皮质激素类药及有慢性疼痛病史、风湿病史、帕瑞昔布钠应用禁忌证患者。

1.2 麻醉方法 所有患者均开通外周静脉，给予咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.6 μg/kg、丙泊酚1 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg顺序诱导。诱导成功后，插管行机械通气。切皮前静脉滴注舒芬太尼 10～20 μg，术中给予丙泊酚 4～12 mg·kg－1·h－1，维库溴铵0.05 mg·kg－1·h－1。手术结束前20～30 min A组静脉注射帕瑞昔布钠40 mg;B组静脉注射等容量0.9%氯化钠溶液。手术结束时所有患者均静脉注射昂丹司琼4 mg。手术结束后送入麻醉恢复室(PACU)观察，待患者自然苏醒后，吸痰拔管。根据患者术后疼痛状况，较严重的，可肌内注射杜冷丁50 mg。

1.3 术后评估 镇痛疗效采用VAS评分。对拔管后0 min (T1)、拨管后30 min(T2)、术后6 h(T3)及术后24 h(T4)时的切口痛与牵涉痛进行VAS评分。记录不良反应及合并用药情况。

1.4 统计学分析 应用 SPSS 16.0统计软件，计量资料以¯x±s表示，采用t检验及单因素方差分析，计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组一般资料及手术情况 患者年龄、体重、体重指数、手术种类、手术时间、麻醉时间、气腹时间、舒芬太尼用量、苏醒时间、设定气腹压力等差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 2组一般资料和手术情况比较n=25，±s

表1 2组一般资料和手术情况比较n=25，±s

组别 年龄(岁) 体重(kg) 体重指数(kg/m2)设定CO2气腹压力(cm H2O)手术时间(min)麻醉时间(min)气腹时间(min)苏醒时间(min)舒芬用量(μg) A组 33.7±2.3 55±4 23.4±0.9 12.1±0.1 45±7 55±7 39.4±2.8 8.4±2.8 287±11 B组 34.1±1.8 6±4 25.0±1.2 12.4±0.1 47±7 59±9 41.2±3.2 8.6±3.9 289±14

2.2 2组患者VAS评分 T1、T2时A组切口痛VAS评分明显低于B组(P＜0.05)。T1～T4时A组牵涉痛VAS评分明显低于B组(P＜0.05)。见表2。

表2 2组VAS评分 n=25，分，±s

表2 2组VAS评分 n=25，分，±s

注:与A组比较，*P＜0.05

指标 组别T1 T2 T3 T4切口痛 A组3.0±2.5 3.6±2.1 3.8±1.4 1.7±1.8 B组 6.1±2.1* 6.6±2.9* 4.1±3.2 1.8±2.6牵涉痛 A组 1.1±1.9 1.2±2.1 1.6±2.0 1.5±1.6 B组 4.1±2.8* 4.30±3.1* 5.0±3.5* 4.2±2.4*

2.3 不良反应 术后无1例患者应用镇痛药，无恶心呕吐，无头晕、心悸等其他不良反应。

3 讨论

腹腔镜胆囊手术受多种因素影响，因此，术后疼痛部位、程度和持续时间也有较大差异。一般患者术后24 h疼痛程度下降，偶有持续数天者，术后牵涉痛发生率为35%～80%，程度轻重不一［2］。

伤害性刺激传入、局部炎性反应、中枢敏化后神经痛是术后切口痛的基本原理。手术后切口尚未完全愈合时，切口存在局部炎症，将通过伤害感受器传入中枢，这种情况于术后3 d开始缓解［3，4］。本研究结果显示帕瑞昔布钠对切口痛在术后30 min内体现有显著镇痛效应;6 h后帕瑞昔布钠药效下降，对于高强度切口痛的镇痛效果亦下降。

牵涉痛的发病机制较为复杂，目前还没有形成一个统一的理论，现阶段研究认为当将CO2充入腹腔后，CO2会产生氢离子刺激膈神经，使脊髓B4水平所支配的区域出现疼痛［5］。牵涉痛一般出现在术中术后6 h内，有些患者会持续到7 d甚至更长时间。Phelps等［6］在手术将近结束时人工胀肺增加CO2通过导管的排除量可以减轻术后牵涉痛。使用药物也减少CO2气体的局部刺激从而减轻牵涉痛，如布比卡因、乙醚唑胺等［7，8］。

1 张志刚，廖小卒，李斌飞，等.帕瑞昔破财钠超前镇痛在异丙酚和瑞芬太尼靶控输注中的临床应用.河北医药，2011，33:3536-3539.

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3 Whiteside GT，Harrison J，Boulet J，et al.Pharmacological characterisation of a rat model of incisional pain.Br J Phar Inaeol，2004，141:85-91.

4 Jones SJ，Cormack J，Murphy MA，et al.Parecoxib for analgesia after craniotomy.Br J Anaesth，2009，102:76-79.

5 贾旭琴，许学兵，许立新，等.帕瑞昔布钠对妇科腹腔镜术后镇痛的效果观察.临床麻醉学杂志，2011，27:234-236.

6 Phelps P，Cakmakkaya OS，Apfel CC，et al.A simple clinical maneuver to reduce laparoscopy-induced shoulder pain:a randomized controlled trial.Obstet Gynecol，2008，111:1155-1160.

7 狄建忠，张弘玮，张频，等.利用腹腔镜戳孔局部注射布比卡因术后镇痛研究.中华普通外科杂志，2011，26:391-393.

8 韩潞潞，赵华平，薛庆生，等.碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺对切口痛大鼠痛行为的影响.中国药理学通报，2011，27:814-817.

9 Harald Lenz，Johan Raeder，Tomas Draegni，et al.Effects of COX inhibition on experimental pain and hyperalgesia during and after remifentanil infusion in humans.Pain，2011，152:1289-1297.

10 马王丽，冯善武，沈晓凤.帕瑞昔布钠用于宫腔镜术后镇痛临床效果观察.临床麻醉学杂志，2011，27:1020-1021.

R 614

A

1002－7386(2012)17－2652－02

10.3969/j.issn.1002－7386.2012.17.054

830000 乌鲁木齐市，新疆维吾尔自治区中医院手术麻醉科

COX-2在中枢神经系统持续表达，且参与痛觉过敏［9］。帕瑞昔布钠作为一种高效能、安全的选择性COX-2抑制药，可以有效抑制中枢接受伤害性刺激后的中枢敏化过程以及局部CO2引起的炎性反应刺激［10］;而腹腔镜胆囊切除这种短小手术术前单次静脉注射帕瑞昔布钠作用持续时间与CO2气腹刺激作用所产生牵涉痛的时间相吻合，这也是帕瑞昔布钠对牵涉痛效果更为显著的原因。

本研究结果显示手术结束前20～30 min静脉注射帕瑞昔布钠40 mg可以显著减少患者苏醒期切口痛，而对术后6 h及术后24 h均有较好的镇痛作用。但本文仅对帕瑞昔布钠40 mg进行研究，观察时间较短，所选样本量较小，可能会影响结论的准确性。应该扩大样本量，增加剂量对比研究，对其观察时间也适当延长，以进一步观察帕瑞昔布钠的疗效。

总之，腹腔镜胆囊手术术毕前20～30 min静脉注射帕瑞昔布钠40 mg能较好控制术后早期切口痛，对牵涉痛效果更为显著，作用时间更长。

2012－05－11)