80岁以上高龄股骨粗隆间骨折PFNA治疗

张文治 邱国良 韩晓军 张长青 王艳彬 颉朝阳

·论著·

80岁以上高龄股骨粗隆间骨折PFNA治疗

张文治 邱国良 韩晓军 张长青 王艳彬 颉朝阳

目的观察应用防旋股骨近端髓内钉(PFNA)闭合复位治疗80岁以上高龄股骨粗隆间骨折疗效。方法应用骨科牵引床牵引闭合复位微创置入PFNA，治疗80岁以上高龄股骨粗隆间骨折患者36例。结果36例手术均顺利，术中出血平均100 ml，术后随访4～12个月，骨折全部愈合。结论PFNA内固定术治疗80岁以上高龄股骨粗隆间骨折效果好，应该推广使用。

股骨粗隆间骨折;防旋股骨近端髓内钉;内定术;80岁以上老年人

股骨粗隆间骨折是老年人常见病，骨折后卧床时间长，易引起多系统并发症，目前，早期手术治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折在医学界已成共识［1］，80岁以上高龄股骨粗隆间骨折患者内科合并症多，非手术治疗病死率高，手术治疗难度大，防旋股骨近端髓内钉(PFNA)是一种操作简单，固定可靠，创伤小、能满足早期下床活动的手术内固定系统。我院于2009至2011年使用PFNA微创治疗80岁以上高龄股骨粗隆间骨折36例，取得较好疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组36例中，男11例，女25例;年龄80～93岁，平均年龄84.7岁。伴高血压病21例，冠心病12例，既往患脑栓塞9例，遗留单侧肢体轻度偏瘫5例，伴慢性支气管炎6例，哮喘3例，糖尿病9例，慢性胃炎2例，术前有褥疮4例，既往有对侧髋部骨折行手术治疗6例，其中3例行人工股骨头置换，合并膝关节骨性关节炎21例，1例同时伴有4种内科疾病。36例均有不同程度的骨质疏松及退行性骨关节病，均能生活自理。骨折按Evens骨折分型:Ⅰ型6例、Ⅱ型8例、Ⅲ型17例、Ⅳ型3例、Ⅴ型2例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备:入院后予以胫骨结节骨牵引，如果骨折错位不多，距手术不超过2 d，则不予骨牵引，骨牵引可以稳定骨折，减轻疼痛，利于消肿及骨折复位;期间行常规术前检查，血、尿常规，心电图，血糖，肝、肾功能检查，出凝血时间，D-二聚体，血气分析，电解质，术前1 d行下肢静脉超声检查，除外下肢深静脉血栓，入院后常规给予补液、补钾，注意补液速度，防止心衰;应用低分子肝素钙皮下注射，预防深静脉血栓形成;治疗原有内科疾病，积极控制高血压，高血糖，气管炎;对于骨折错位较多，粉碎型骨折，急查血常规，有贫血及时输血纠正，部分高龄患者因出血较多，早期有休克表现，意识淡漠或者烦躁，需要引起注意;1～2 d后复查血常规;请内科医生会诊协助治疗内科疾病，血压控制在临界值，纠正贫血，使血红蛋白＞80 g/L，控制血糖＜10 mmol/L，纠正水、电解质、酸碱紊乱。

1.2.2 手术方法:采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉，患者双下肢用牵引床牵引固定，患肢内收、极度内旋位固定，使髌骨向前内方。C型臂透视正侧位，如果对位较差，行牵引，手法矫正，如果失败，则术中行股骨头干互动三维闭合复位法辅助复位，使股骨头、颈旋转，纠正骨折错位，恢复前倾角、颈干角［2］;C型臂透视见骨折复位良好，于髂前上棘向下划一垂线与股骨外侧纵轴线相交处为起点，向远端做一约4.0 cm纵行切口，依次切开，于臀中肌后缘钝性分离至股骨大粗隆，透视下于股骨大粗隆顶点稍内侧开骨窗，置入PFNA，安装体外定位器，于大腿中上段外侧作一个长约2 cm切口，钝性分离至骨质，经体外定位器于近端锁钉处钻入直径2.5 mm定位导针，导针正位在股骨颈中下1/3，侧位在颈中部，导针顶端距离股骨头软骨下约1 cm，透视证实导针位置良好，予以测深，扩孔，向股骨颈方向锤击打入近端拉力、防旋螺钉(螺旋刀片)，经体外定位器于大腿中段外侧作一个长约1.0 cm切口，钝性分离至骨质，经体外定位器股骨钻孔、测深，拧入1枚自攻锁钉静力锁定远端。撤除体外定位器，拧入尾帽［1］。冲洗切口，分层缝合切口。

1.2.3 术后处理:按照《抗菌药物临床应用指导原则》［卫医发(2004)285号］术前30 min及术后24 h内静脉滴注一、二代抗生素［3］，复查血常规，血沉及C-反应蛋白，如果正常则停用抗生素;按照中华医学会骨科学分会《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》应用低分子肝素钙皮下注射7～10 d，定期复查血常规，如果有血小板减少或者皮下出血、切口渗血，则停用，改口服利伐沙班1片，10 mg，1次/d［4］;足底动静脉泵预防下肢深静脉血栓形成;复查血常规，视贫血情况及时输血;术后第1天即要求坐起，雾化吸入及翻身拍背，预防肺部感染;术后次日开始股四头肌等长收缩锻炼，活动下肢关节;因为切口很小，一般不下引流，如果骨折粉碎严重，局部肿胀明显，需要下引流管，视引流量于术后24～48 h拨出引流管;术后可以床上活动患肢，拔管后可以坐床边活动。4周后可拄拐，患肢部分负重下地活动，完全负重时间依X线检查骨折愈合情况决定［2］;抗骨质疏松治疗，口服阿仑膦酸钠片10 mg，1次/d，碳酸钙D3片0.6 g，1次/d，鲑鱼降钙素喷鼻，每次200 U，1次/d。

2 结果

本组手术时间为20～60 min，平均40 min，术中出血量为50～200 ml，平均100 ml，术后发生心功能衰竭3例，肺部感染6例，经治疗后好转，无围手术期死亡病例。36例术后随访5～12个月，平均8个月，骨折全部愈合，平均愈合时间为3个月，大多数患者恢复至术前功能状态。根据Harris评分标准，本组Harris评分为80～95分，平均94分。

3 讨论

股骨粗隆间骨折是临床上常见的骨折，患者大多年老体弱，且多合并诸多内科疾病，多伴有严重的骨质疏松，采用非手术疗法，因卧床时间长，容易产生肺部、泌尿系感染及褥疮等并发症，预后较差，并且手术内固定治疗的优点已得到骨科医生的公认，现多主张手术治疗，早期手术内固定，有利于早期活动，可促进心肺功能及肢体功能锻炼，减少了并发症，提高了生活质量，临床应用越来越广泛［1］。目前治疗股骨粗隆间骨折的方法较多，常用的有DHS，DCS等钉板内固为主的髓外固定;以Gamma钉、短重建钉、PFN、PFNA等为代表的髓内固定;切开复位动力DHS内固定是最常用的治疗方法，该法操作简便，内植物便宜，但不适用伴有后内侧骨折的III型和逆粗隆骨折，同时由于把持力不足，对于骨质疏松患者也不太适合，另外该法术中出血较多，创伤大，术后恢复慢。钉板固定由于手术创伤大，于老年患者风险较多，且内固定失败率较高，并发症严重，近年来应用趋于减少［5］。老年髋部骨折的手术治疗，手术应简单实用，固定牢靠。髓内固定为中轴性固定，不同于钢板偏心固定，应力遮挡小，对骨骼的血运及生物力学干扰小，有利于骨折愈合，微创方法切口小，失血量少，对软组织损伤较小，手术时间短，大大减轻了手术创伤对老年患者的打击［6］，本组患者最快的手术时间20 min，体胖的患者手术时间最多60 min，置入髓内固定对老年患者有利。PFNA是目前最理想的手术方式，因它是在PFN的基础上设计的新的内固定器械，既具有PFN的优点，又克服了PFN的不足，PFNA用的是螺旋刀片，其接触面积较大、刀口较钝，与周围骨质有较好的锚合力，受力时应力分散，内固定的抗切割稳定性高，螺旋刀片的强度比其它交锁钉大41%，所能承受的屈服应力比其他交锁方式大 13% ～21%［7］。螺旋刀片植入时，将骨质向周围压缩，这在骨质疏松的情况下尤其重要，这种压缩会增加螺旋刀片周围骨质的密度，产生较强的支撑作用，同时也能增加固定的稳定性，能够进行早期安全的活动;击入时将周围骨质压缩在隧道周围，有较高的抗拔出力，可减少骨质的丢失，螺旋刀片锁定后，刀片无法旋转，又具有良好的抗旋转力，这显然优于PFN的髋螺钉及颈螺钉，且操作更简便，此外，PFNA主钉远端长的四槽设计及远端锁钉与主钉钉尾距离较远，减少了主钉远端骨干的应力集中，避免了股骨干骨折的发生;远近端各置入1枚锁钉，减少了操作时间，改良的手术器械，减小了手术切口，使出血减少。

手术要点:(1)手术体位:在牵引床上操作，麻醉下牵引复位，患肢轻度内收、内旋，术前透视，如果复位欠佳则术中行股骨头干互动三维闭合复位技术辅助复位。(2)皮肤切口位置:于髂前上棘向下划一垂线与股骨外侧纵轴线相交处为起点向远端做一约4.0 cm纵行切口，根据患者胖瘦程度，切口可以做到很小。(3)进针点:应选择大转子顶点前1/3与后2/3交界处贴大转子内侧壁，以求钉与髓腔同一轴线，不要太偏外，进针点偏外可造成大粗隆劈裂，进针困难，原来复位良好的骨折可因为进针点欠佳造成错位，如果强行打入，可能造成股骨劈裂［8］。(4)如果复位欠佳，可行股骨头干互动三维闭合复位技术辅助复位，于腹股沟中点股动脉搏动处向外侧约4 cm处，钻入2枚直径3.0 mm斯氏针，2枚斯氏针呈纵行排列，穿过股骨颈，大多数情况向内下方扭动斯氏针，使股骨头、颈旋转，纠正骨折错位，恢复前倾角、颈干角，复位良好后要保持复位状态，打入导针［1］。(5)导针位置:正位在股骨颈中下1/3，侧位在颈中部，导针顶端距离股骨头软骨下约1～1.5 cm，位置要正确，深度适宜，否则有穿出股骨头的风险，一定要反复查看导针位置，确定位置良好后再置入螺旋刀片，切记只有一次打入的机会。(6)安装体外定位器时一定要将套筒紧贴股骨皮质，把筋膜撑开，否则会出现定位错误，测量螺旋刀片长度错误，螺钉置入困难。

总之，PFNA治疗股骨粗隆间骨折具有创伤小、固定牢固、防旋转、防切割等优点，是治疗股骨粗隆间骨折的理想方法，尤其适用于高龄骨质疏松患者，目前国内厂家生产PFNA器材较多，价格相对适中，该技术在临床上适宜推广。

1 王岩主译.坎贝尔骨科手术学.第11版.北京:人民军医出版社，2009.2535-2555.

2 张英泽，张奇，李宝俊，等.股骨头干互动三维闭合复位技术治疗难复型股骨颈骨折.河北医科大学学报，2009，1:70-71.

3 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则.2004［卫医发］285号.

4 中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南.中华骨科杂志，2009，29:602-604.

5 王恩时，韩本松，曾炳芳，等.股骨粗隆间骨折Gamma钉和DHS内固定比较.中国骨与关节损伤杂志，2008，23:413-415.

6 丁晓飞，裴国献，李瑾，等.Gamma钉与滑动髋螺钉固定治疗成人股骨转子间骨折的系统评价.广西医学院学报，2008，25:243-245.

7 Ito K，Hunqerbuhler R，Wahl D，et al.Dieteretal Improved intramedullary nail interlocking inosteoporotic bone.J Ortho Trauma，2001，15:192-196.

8 张胜杰，杨海江，杜发桥，等.动力髋螺钉与解剖钢板内固定治疗股骨粗隆间骨折效果观察.临床误诊误治，2011，24:22-24.

R 683.421

A

1002－7386(2012)17－2609－02

10.3969/j.issn.1002－7386.2012.17.024

053000 河北省衡水市第四人民医院骨科

典型病例:患者，女，87岁，左股骨粗隆间骨折(图1A)，术前行骨牵引治疗，手术时牵引床牵引，闭合复位失败，术中行股骨头干互动三维闭合复位，一次成功，骨折复位良好，行PFNA内固定顺利，术后拍片示骨折复位良好(图1B)。

图1 A，患者女性，87岁，摔伤致左股骨粗隆间骨折，入院时X线片;B，应用闭合复位PFNA固定，复位固定良好

2011－12－30)