心肌梗死后室间隔穿孔患者的外科治疗

黄国辉

·论著·

心肌梗死后室间隔穿孔患者的外科治疗

黄国辉

目的探讨心肌梗死(AMI)后室间隔穿孔患者的临床治疗方法及治疗效果。方法受试AMI后室间隔穿孔患者90例均行急诊外科手术治疗，分别于患者治疗前后记录心功能评级、左心室射血分数(LVEF)和舒张期末内径(LVEDD)。结果患者治疗前心功能评级主要集中在Ⅲ级和Ⅳ级，且Ⅳ级患者占75.56%;治疗后，患者心功能评分明显改善，集中于Ⅰ级和Ⅱ级，Ⅰ级患者占50%，2组心功能分级比较差异有统计学意义(P＜0.05)。患者治疗后LVEF明显高于对照组，LVEDD明显低于对照组(P＜0.05)。结论外科手术治疗AMI后室间隔穿孔患者对提升患者心功能具有良好作用，但治疗中应注意手术时机的选择，对患者动脉灌注的治疗应慎重。

心肌梗死;后室间隔穿孔;外科治疗

室间隔穿孔属于心肌梗死(AMI)后的一种严重并发症，多见于发生单支血管病变的冠心病患者，临床表现为恶化性血液动力学、心功能不全及心源性休克，严重危害患者生命健康，致死率较高，据统计室间隔穿孔的临床病死率约占AMI早期死亡的5%［1］，发病率约占AMI患者1% ～2%［2］。目前临床治疗AMI后室间隔穿孔患者多采用外科手术方法，行室间隔穿孔修补术以减轻心脑前负荷、加强心肌灌注，为探讨AMI后室间隔穿孔患者的临床治疗方法及治疗效果，本文选取我院2008年6月至2011年6月共90例患者行临床分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 90例患者均经临床影像学检测诊断为AMI后室间隔穿孔［3］，男56例，女34例;年龄60～75岁，平均年龄(65.4±8.3)岁;自AMI发病至室间隔穿孔发作时间1～10 d，平均(5.3±2.6)d。患者临床合并高血压52例，合并糖尿病32例，合并室壁瘤6例。患者临床表现为充血性心力衰竭32例，心源性休克28例，呼吸功能不全12例，肝、肾功能衰竭9例。参照NYHA心功能分级标准，心功能Ⅲ级22例，心功能Ⅳ级68例。穿孔直径0.5～2 cm，平均(1.5±0.3)cm。

1.2 方法 所有患者均行急诊外科手术治疗。术前常规行利尿、强心、护容等药物治疗，少量患者行溶栓治疗。对存在心衰史、心源性休克、体外循环停机困难的患者先经股动脉行内球囊反搏治疗。手术于全麻情况下实施，体外循环，中度低温，冷血停跳以保护心肌。于左前降支左侧行左心室切口，清除附壁血栓，将牛心包补片缝合，关闭左心室切口。18例并行冠脉旁路移植手术，移植支数1～4支，平均每例患者(1.8±0.4)支。术后患者移入监护室，行呼吸机气管插管治疗，观察生命体征稳定后，行拔管护理。持续给患者行扩容、利尿、强心、抗血小板、血压控制等常规治疗。

1.3 观察指标 分别于患者治疗前后行心功能评级，参照纽约心脏病协会(NYHA)心功能标准［4］:Ⅰ级，患者存在心脏病但日常体力活动不受限制;Ⅱ级，患者体力活动轻度受限;Ⅲ级，体力活动明显受限;Ⅳ级，休息时仍存在心绞痛、心功能不全等临床症状，明显影响日常生活，体力活动直接促使身体状况的不佳。治疗前后分别行超声心动图检查，记录患者左心室射血分数(LVEF)和舒张期末内径(LVEDD)，进行比较分析。1.4 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计数资料采用χ2检验，计量资料以¯x±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心功能评级比较 患者治疗前心功能评级主要集中在Ⅲ级和Ⅳ级，且Ⅳ级占75.56%;治疗后，患者心功能评分明显改善，集中于Ⅰ级和Ⅱ级，Ⅰ级占50%，治疗前后心功能分级比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 治疗前后心功能评级比较 n=90，例(%)

2.2 LVEF和LVEDD 患者治疗后LVEF明显高于治疗前，LVEDD明显低于治疗前(P＜0.05)。见表2。

表2 治疗前后LVEF和LVEDD比较 n=90，±s

表2 治疗前后LVEF和LVEDD比较 n=90，±s

时间 LVEF(%) LVEDD(mm)治疗前47±12 55±8治疗后 52±7 48±8 P值 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

AMI合并室间隔穿孔发病率和病死率均较高，严重威胁人类生命健康。据研究显示，室间隔穿孔多发生于AMI发病后2～4 d内，患者临床易突发心绞痛和心功能不全症状，查体可发现房前区有粗糙、响亮的收缩期杂音［5，6］。超声心动图检测对于临床诊断AMI室间隔穿孔具有重要意义，可明确穿孔的位置、大小、心室功能等，并进一步估算出肺动脉压、分流情况等相关指标［7］，对于拟定治疗方案具有一定指导意义。内科治疗AMI并室间隔穿孔效果欠佳，目前已被临床公认［8］，较有效的治疗方法是外科手术，通过对心肌的保护、动脉的反搏、附壁血栓的清除、穿孔的修补等达到治疗目的，获得较好效果。

1 麦明杰，陈星权，郑少忆，等.心肌梗死后室间隔穿孔患者的外科治疗体会.岭南心血管病杂志，2011，17:104-106.

2 Gregoric ID，Bieniarz MC，Arora H，et al.Percutaneous ventricular assist device support in a patient with a postinfarction ventricular septal defect.Tex Heart Inst J，2008，35:46-48.

3 曾慧茹，刘彤，祁欣.彩色多普勒超声心动图监测心肌梗死后心室间隔穿孔封堵2例.中国超声医学杂志，2007，23:955-958.

4 金敏建，张绍昌.超声诊断心肌梗死后室间隔穿孔1例.上海医学影像，2007，16:346-348.

5 费洪文，何亚乐，侯跃双，等.超声心动图评价心肌梗死后室间隔穿孔.中国超声医学杂志，2010，26:200-205.

6 程云阁，俞世强，张近宝，等.成人室间隔缺损及合并症的手术治疗.中国临床医学，2010，11:72-73.

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R 541.12

A

1002－7386(2012)17－2606－02

10.3969/j.issn.1002－7386.2012.17.022

100028 北京市，首都医科大学附属北京安贞医院

AMI室间隔穿孔患者发生明显的血液动力学紊乱，因而利用股动脉入路反搏治疗和常规利尿、强心、护容等药物治疗，有助于对血液动力学进行调节和稳定，促使患者机体微循环处于较好的手术状态。常规治疗促进了冠状动脉以及外周脏器血流的再灌注，使左向右的分流量减少，从而降低心肌耗氧量，降低患者心脏的后负荷，增加心排量。当然，血液反搏治疗可能诱发患者血压下降以及动脉灌注量减少，对临床耐受性弱的危重症患者具有危险性，选择应用时应格外慎重。

手术时机的选择在AMI后室间隔穿孔患者的临床外科治疗也具有重要意义。笔者根据工作经验总结认为，存在心衰史、心源性休克、体外循环停机困难的患者应及时行急诊治疗，而对于临床血液动力学表现相对稳定的患者可择期手术，一般手术时间在稳定期4～6周后。当然，患者临床心功能水平是治疗的一个重要观察依据，在本组研究中，患者术前心功能评级非常差，主要集中在Ⅲ级和Ⅳ级，且Ⅳ级患者率约占3/4，患者病情较重，多属危重症。因而本组研究患者均采用了急症手术治疗。治疗结果显示，患者心功能评级明显优于治疗前，Ⅳ级患者数下降约97%，Ⅲ级下降27%，而Ⅰ、Ⅱ级由治疗前患者数为0增长到患者总数的80%，提示外科手术治疗的有效性，可大大降低患者心功能评级，提高心肌功能。另外，研究对患者治疗前后LVEF和LVEDD进行了比较，发现均有明显的改善，提示外科手术治疗对患者左心室功能的提高具有明显的促进作用。

总之，外科手术治疗AMI后室间隔穿孔患者对提升患者心功能具有良好作用，但治疗中应注意手术时机的选择，对患者动脉灌注的治疗应慎重。

2012－02－10)