手术治疗髋臼骨折并髋关节中心性脱位临床观察

王竑昕

·论著·

手术治疗髋臼骨折并髋关节中心性脱位临床观察

王竑昕

目的探讨手术内固定治疗髋臼骨折髋关节中心性脱位的疗效。方法回顾性总结2001至2010年手术治疗并后的随访的46例髋关节中心性脱位的疗效及所采用的手术入路。其中根据髋臼骨折类型选用髂腹股沟入路22例，Kocher-Langenbeck入路16例，前后双入路8例，复位后应用骨盆重建钢板或钛板固定。结果46例患者获得1～10年随访，按自定髋关节功能评分标准评估疗效:优23例，良15例，可6例，差2例。优良率82.6%。结论对有移位的髋臼骨折并髋关节中心性脱位，根据不同骨折类型采取合适手术入路并尽量取得满意的复位是提高疗效的关键。

髋关节中心性脱位;髋臼骨折;手术内固定

髋臼骨折并髋关节中心性脱位属于高能量损伤，髋臼骨折往往成粉碎性骨折并移位明显，并且出血多，合并伤多。由于手术难度大，以往对于该病的治疗一般采用骨牵引复位保守治疗［1，2］。但大部分病例保守治疗的结果欠佳，多数受伤关节在不久的将来会发生创伤性关节炎，导致髋关节功能障碍。随着医疗水平的不断提高，越来越多的学者强调关节解剖复位的重要性，采用手术切开复位内固定治疗。我科自2001至2010年共手术治疗46例，取得满意疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共46例，男29例，女17例;年龄19～65岁，平均年龄38岁。均为外伤单侧。合并腰椎压缩性骨折8例，同侧股骨骨折8例，对侧股骨骨折5例，小腿骨折9例，颅脑损伤7例，其他合并伤12例。就诊时间1 h～7 d，平均20 h。根据毛宾尧等［1］提出的髋关节中心性脱位的分类方法，Ⅱ型27例，Ⅲ型16例，Ⅳ型3例。其中合并股骨头骨折7例。手术时间:伤后3～7 d 32例;8～20 d 10例;21 d以上4例。

1.2 手术方法 根据Letournel2的髋臼骨折分类方法指导手术入路的选择，通过螺旋CT片、三维重建图像综合分析决定手术入路。髋臼后柱、后壁骨折，髋臼横行、T型骨折可采用后方入路行Kocher-Langenbeck切口本组16例，此切口并有利于坐骨神经的探查。髋臼前柱、前壁骨折采用前方入路(髂腹股沟入路)本组22例，前后双入路8例。由于髋臼解剖的特殊性，内固定需要特殊形状的固定板，常用的为骨盆重建钢板或钛板。在手术的过程中也常需对钢板预弯以适合骨折部位的具体形状。另外还需准备不同长度的螺钉备用，手术力求解剖复位。股骨头软骨面常有剥脱，可予以切除，股骨头骨折时较小的骨折片可摘除，较大的骨折片可复位后应用螺钉固定，螺钉的尾部应陷于软骨面以下。手术过程中应注意保护坐骨神经、股神经、重要血管、精索等。尽量减少骨膜剥离，避免异位骨化发生。术中螺钉的角度、长度要合适，以免螺钉进入关节腔或盆腔中。尽量少的切开关节囊，减少对股骨头血供的损害，避免股骨头缺血性坏死的发生。

1.3 术后处理 切口内放置乳胶管负压引流1～2 d。下肢皮牵引2～3 kg。常规应用低分子肝素钙预防静脉血栓形成。术后第2天令患者进行静力性肌肉收缩锻炼并每日2～3 h CPM器被动活动髋关节，逐渐过渡至主动活动，根据骨折具体情况1月后扶拐下地不负重活动，3个月后独立行走。

1.4 疗效评定标准 优:关节无疼痛，步态正常，关节活动度大于正常的75%，X线片无创伤性关节炎表现。良:关节轻微疼痛，步态正常，关节活动度大于正常的50%，X线片可见轻度创伤性关节炎表现。可:关节经常疼痛，轻度跛行，关节活动范围小于正常50%，X线片可见明显创伤性关节炎表现。差:显著跛行，疼痛较重，关节强直或有明显畸形，X线片可见重度创伤性关节炎表现或有股骨头坏死。

1.5 统计学分析 计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效 本组46例均获随访，随访时间1～10年。按上述标准，优23例，良14例，可6例，差3例。优良率80.4%。

2.2 骨折复位满意度与疗效关系 根据Matta X线复位标准［3］分析(复位满意:骨折端错位＜3 mm)。复位满意组优良率88.6%(31/35);复位欠佳组优良率54.5%(6/11)，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.3 手术时间与疗效关系 3～7 d组优良率86%(31/36);8 d以上组优良率60%(6/10)，2组疗效差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

3 讨论

3.1 治疗方法 关于本病的治疗方法多年来学术界一直存在争议，争议的焦点在于以上髋关节中心性脱位分型中的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，即存在移位髋臼骨折时的治疗。主张手术复位者［4］认为髋臼对股骨头的包容具有稳定和保持头臼间正常单位软骨面压力的功能，如有骨折移位则髋臼包容和载荷面减少，易继发创伤性关节炎而使治疗失败。主张牵引复位者［5］认为髋臼不一定必须解剖复位，只要重建股骨头和髋臼负重面之间的吻合对应关系，在牵引复位下早期活动关节，晚期下地负重是完全可以达到满意的疗效的。作者在术中发现脱位的股骨头大多存在轻重不等的软骨面损伤，这是由于创伤发生时股骨头强力挤压髋臼骨折块引起。当大力牵引复位时由于髋臼骨折块的嵌夹必然会造成股骨头软骨面的再次损伤，从而导致创伤性关节炎的发生。手术可避免股骨头软骨面的再次损伤，并使髋臼骨折达到或接近解剖复位，有利于关节早期活动、模造，促进关节软骨面的愈合，对关节功能的恢复和避免远期并发症的发生十分有利。牵引治疗近期效果可能满意，旦由于臼底骨折不能达到解剖复位，关节面必然存在台阶样错位而使关节软骨面所受压力不均，最终将导致创伤性关节炎的发生。本研究中复位满意组疗效明显优于复位欠佳组，说明是否满意复位是治疗效果的关键。另外手术距受伤时间越长，骨折端的血肿机化越明显，甚至形成骨痂，加之周围组织挛缩，术中复位会变得非常困难，手术时间长、出血多，疗效差。因此应尽量早期安排手术。

3.2 CT及X线片对治疗的指导意义 在CT及螺旋CT三维成像未普及前，一般根据髋关节的前后位片、闭孔斜位片、髂骨斜位片来判断髋臼前、后柱骨折，但是对于粉碎型骨折、复杂骨折术前往往难以明确了解。而CT可清晰显示关节内的骨块、及髋臼前后唇的骨折，尤其是今年来兴起的CT三维重建可使手术者对于髋臼骨折的具体形态、股骨头脱位的位置等有一个立体的了解。并据此来决定手术的入路、术中钢板固定的位置甚至是钢板的形状要容易的多。本组46例均行CT三维成像检查，并根据CT检查结果判断骨折脱位的分型及手术时入路的选择。

3.3 关于髋关节中心性脱位的分型 髋关节中心性脱位可伴有几乎所有类型的髋臼骨折的发生，但髋臼骨折分类中最具代表性的Letournel分类也只是单纯根据髋臼部骨折的部位、程度进行分型，并未涉及同一损伤机制所致的股骨头脱位的程度及可能同时发生的股骨头的骨折、关节内游离骨块等损伤。而后者对于临床治疗来说具有重要意义。股骨头脱位的程度越重，对股骨头的血供损伤也就越大，对髋臼骨折复位的要求也就越高。否则一个血供欠佳的股骨头在一个不平滑的臼内活动，必将加快出现创伤性关节炎及发生股骨头缺血性坏死。同时，当存在股骨头骨折或者关节内游离骨块时也只有手术才能得到较好的治疗。毛宾尧等［1］提出髋关节中心性脱位的分类方法。Ⅰ型:股骨头撞击髋臼造成横行或纵行骨折，股骨头脱位或半脱位后自动复位，头臼关系稳定，髋臼骨折无移位。Ⅱ型:臼底骨折，股骨头卡于骨折块间隙部位并进入盆腔，呈脱位状态。Ⅲ型:臼底粉碎骨折，股骨头完全进入盆腔。Ⅳ型:臼底或髋臼前后柱骨折累及髂骨，股骨头完全进入盆腔，有时合并股骨头骨折或盆内脏器损伤。属Ⅰ型者因头臼关系稳定、髋臼骨折无移位，行保守治疗可取得满意效果。对于Ⅱ型、Ⅲ型由于骨折块的嵌夹，牵引复位常较困难，即使股骨头复位，髋臼骨折的复位也常不满意，而需手术治疗。因此独立的髋关节中心性脱位的分型对临床是否采用手术治疗有指导意义，但对于制定具体手术方案则无明显参考价值。复位与固定的技巧在一个显露良好的手术野内复位脱位的股骨头是比较容易的，这可通过橇起髋臼骨折块的两端并牵引来实现，髋臼骨折的复位与固定往往必较困难，各种类型的骨盆复位器械是术中必需具备的，除了合适的器械以外，手术者的经验及手术技巧也非常重要。我们在复位困难的两骨折块分别拧入一枚螺钉，钉尾露出约1 cm，应用骨盆复位钳夹持两螺钉进行复位。如仍不能使骨折端满意对合，可根据骨折部位的具体形态预弯一合适钢板，将钢板先固定于一侧骨折端，然后准确测量另一侧骨折块上相应的螺钉位置，钻孔后通过钢板拧入螺钉，利用螺钉的拉力使骨折端逐渐达到准确复位并同时得到固定。本组中有5例复位困难者应用此法，取得满意的复位。对于粉碎型骨折小的碎骨片可以去除，较大的骨片可先复位到一侧骨折端并固定，再与另一骨折端复位固定。复位固定时可根据髂嵴、骨盆环等标志线判断复位的满意与否。股骨头骨折较小的骨折片需摘除，大的骨折片应用可吸收螺钉固定，钉尾应低于软骨面，以避免磨损。总之手术操作尽量使复位后关节面平滑，特别是髋臼顶部负重面应确保光滑。

1 毛宾尧，应忠追，等.难复的髋关节中心性脱位骨折手术治疗商榷.骨与关节损伤杂志，1996，11:18-20.

2 Letournel EJ.Acetabuhun fratures:Classification and management.Clin Orthop，1980，151:81.

3 Matta JM.Fractures of the acetabulum:accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeks after the injury.J Bone Joint Surg，1996，78:1632.

4 沈忆新，郑祖根，徐又佳，等.切开复位内固定治疗髋臼骨折.中华骨科杂志，1995，15:505-506.

5 卢汉生，高富贵，薛华新，等.双向牵引治疗髋关节中心性脱位的远期随访.中华骨科杂志，1996，16:218-219.

R 684.75

A

1002－7386(2012)17－2604－02

10.3969/j.issn.1002－7386.2012.17.021

276400 山东省临沂市沂水中心医院骨1科

表1 骨折复位满意度与疗效关系 例

骨折复位程度 疗效结果优良可差复位满意组(n=35)20 11 4复位欠佳组(n=11)3323

表2 手术时间与疗效关系 例

手术时间 疗效结果优良可差3～7 d(n=36)21 10 4 1 8～20 d(n=7) 2 3 1 1 21 d以上(n=3)1110

2012－01－18)