两种布比卡因腰麻用于老年人下肢手术的麻醉效果比较

才素分 张立涛 杨东红 阚敏慧 史宇平 王雨广 张建凯 李劲松 杨静蕊

·论著·

两种布比卡因腰麻用于老年人下肢手术的麻醉效果比较

才素分 张立涛 杨东红 阚敏慧 史宇平 王雨广 张建凯 李劲松 杨静蕊

目的比较轻比重与重比重布比卡因在老年人下肢手术中的麻醉效果。方法选择66例老年下肢骨科手术患者，采用腰麻分别注入轻比重(QB组)和重比重(ZB组)浓度为5%布比卡因。观察麻醉前后的血流动力学变化，并同时观察两侧痛觉平面，患肢的有效镇痛时间及麻醉完全消失时间和健侧肢体可活动时间。结果两种方法麻醉后各时间段血压均有不同程度的降低，并且QB组血压降低更明显(P＜0.05)，但2组血压降低幅度均小于麻醉前血压的20%(P＜0.05);两种方法比较，健侧可活动时间、患侧肢体有效镇痛时间、麻醉完全消失时间差异无统计学意义(P＞0.05)。结论相对老年患者而言，当腰麻药液浓度、注药剂量和注药速度相同时，轻比重腰麻在获得血流动力学稳定方面不比重比重腰麻有优越性，而且麻醉作用时间相近，它的优越性仅体现在可避免麻醉后体位改变引起的血压波动和为手术节省时间。

布比卡因;腰麻;老年人;麻醉;手术

传统的腰-硬联合麻醉被广泛用于老年人下肢骨科手术，但这一传统的麻醉方法所面临的主要问题是如何既要为手术提供足够的麻醉又要避免由于局麻药在蛛网膜下腔过度扩散所带来的不良反应，尤其是在老年患者中［1］。由于重比重联合麻醉手术时需要变换体位，腰麻后的体位变动会引起血压剧烈波动，而且非常不方便，而轻比重联合麻醉可以解决此问题，实施麻醉后不需要改变体位即可手术，因此我们将轻比重与重比重布比卡因腰麻在老年下肢骨科手术中的麻醉效果进行了对比观察。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2010年9月至2011年3月老年人下肢骨科手术66例，ASA分级Ⅱ～Ⅲ级;男28例，女38例;年龄(78±6)岁;身高(164±9)cm;体重(60±13)cm。选择人工股骨头置换术45例，股骨粗隆骨折内固定21例。随机分为轻比重联合麻醉(QB)组44例，重比重联合麻醉(ZB)组22例。术前合并有糖尿病7例，高血压34例，冠心病31例，肺部疾病9例，脑部疾病11例。对于有合并症的患者经过2～3周的术前调理，使麻醉和手术禁忌证减少到最小。2组性别比、年龄、体重、麻醉前收缩压、注药剂量比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料情况比较

1.2 麻醉方法 所有患者术前常规禁食水8 h，未用术前药。入室后开放吸氧，应用日本光电BSM2353监护仪监测心电图、脉搏血氧饱和度，麻醉前行桡动脉穿刺监测动脉血压，并同时开放两条静脉通路，输入乳酸林格液8～10 ml/kg。完成上述操作后对于轻比重腰麻的患者采取患侧在上侧卧位，重比重患者采取患侧在下，两种方法均选择腰3、4椎间隙穿刺。所使用的腰-硬联合穿刺包为扬州市康利莱医疗器械有限公司进行穿刺，用18G硬膜外针进行硬膜外穿刺，用空气阻力消失法确认硬膜外穿刺成功后，再用25G Whiacre腰麻针通过针内针法刺入蛛网膜下腔，腰麻针开口朝向患侧，见清亮脑脊液流出后注入麻药。注药速度为每15秒注入1 ml。两种布比卡因的配比方法分别为轻比重布比卡因用0.75%布比卡因2 ml+注射用水1 ml配成3 ml 0.5%布比卡因，重比重布比卡因用0.75%布比卡因2 ml+10%葡萄糖1 ml配成0.5%布比卡因3 ml(根据患者身高和体重不同采用不同剂量)。腰麻成功后再向头侧置入硬膜外导管3 cm备用。

1.3 监测项目 术中连续动脉监测收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)并记录给药前和给药后3、5、10、15、20 min的血流动力学变化和麻醉平面的变化。比较患者健侧可活动时间、患侧肢体有效镇痛时间、麻醉完全消失时间，以及术后不良反应发生情况。

1.4 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以¯x±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血流动力学变化 所有患者均在良好的麻醉效果和肌松效果下完成手术。两种麻醉方法麻醉后心率变化不大，血压较麻醉前均有不同程度的下降，差异有统计学意义(P＜0.05)。两种腰麻比较，给药后QB组比ZB组血压降低更明显，其中MAP在10 min和15 min差异有统计学意义(P＜0.05)。所有入围患者术中不良反应发生率低，其中寒战3例，无穿刺后头痛，只有1例出现了术后恶心、呕吐。所有患者脉搏血氧饱和度均在93%～100%。见表2。

3 讨论

老年人股骨粗隆骨折和股骨颈骨折是老年人常见的骨科手术。但是由于大多老年患者心血管系统的结构和功能发生退行性改变，动脉壁弹性纤维增厚，间质纤维化增加，血管壁弹性降低，血管阻力增加，心血管的调节能力差［2］。老年人肺功能明显减低和肝肾代谢能力较差。选择全麻对于老年人来说风险增加。全麻时老年人常会出现血流动力学波动大，全麻药代谢较慢，患者不易苏醒，全麻后不易脱机，常常送入重症监护室。腰-硬联合麻醉效果确切，肌肉松弛良好，麻醉效果满意。但由于老年患者脊髓和周围神经退行性变对局麻药的敏感性增加，脑脊液分泌减少，压力降低，容量降低以及局麻药在蛛网膜下腔吸收减慢，老年人脊麻后起效较快，麻醉平面扩展较广，阻滞时间较长［3］。老年人蛛网膜下腔阻滞开始时一般有不同程度的血压下降，这是由于血管扩张，与患者的心血管调节能力有关，极易发生低血压 尤其是高血压的患者。所以保持血流动力学平稳非常重要。我们通过总结得出麻醉给药后血压波动最大出现在15 min，其主要机制为血管扩张与患者的学换代偿能力、麻醉范围有关。这与我们观察的麻醉平面基本稳定在麻醉后15 min正好吻合。我们在临床工作中尤其应注意这一时段血压变化备好升压药物，适当加快输液速度补充血容量。麻醉及手术过程中要特别引起重视的是心血管功能的稳，只有心血管功能的相对稳定才能保证心、脑、肾等重要脏的正常功能。由于老年人卧床时间较长，饮食摄入量减少以及术前禁饮食，都可引起血容量的不足，术中髋臼及股骨端髓腔准备时失血较多，骨水泥的使用等，都可以引起血容的不足［4］。麻醉注药应开放静脉，补充适当液体，以备安全“老年人随年龄增大血容量相对减少，椎管内阻滞后使交感神经阻滞，外周血管扩张，体循环阻力下降，右心室前负荷降低尤为明显，使回心血量锐减，加重有效循环量不足”所以要保护心血管功能的稳定，注药前要特别强调扩张血容量，较快输入晶体和胶体，待平面达手术要求，血压稳定后控制输液速度，但发生严重低血压应及时给予升压药，如麻黄碱、多巴胺静脉注射。心功能较差的患者由于椎管内麻醉后血管扩张，心脏前、后负荷均降低，使其能耐受一定的液体负荷，但也应注意防止输液过多致心力衰竭［5］。

本组人群特点为老年患者，平均年龄78岁，麻醉前平均收缩压170 mm Hg。虽然统计学分析麻醉后血压较麻醉前有降低，但结合临床，它的降低值小于基础值的20%，在临床允许范围内，试验中这些患者未应用升压药，轻比重与重比重联合麻醉都可以安全的应用于老年人下肢手术中。但由于老年股骨颈骨折行人工股骨头置换或全髋置换术中，通常采用侧卧位手术，所以麻醉时采用轻比重联合麻醉，避免了患侧受压，患者有一个比较舒适的体位，而且麻醉完成后无需变动体位，相对于重比重来说有一个比较大的优势。两种比重的腰硬联合麻醉用于老年人下肢手术中都能提供一个良好的手术条件，并且对患者的血流动力学影响相对较小，两种比重的麻醉方法术中不良反应发生率低，术毕键侧肢体和患侧肢体可活动时间没有明显区别，麻醉消失时间无差异。

1 郑水运，蔡鹭.轻比重腰麻用于侧卧位下肢骨科手术的临床观察.中国现代医药杂志，2007，9:77-99.

2 韦成凡，许朝山，赖一民.腰—硬联合两种穿刺针临床应用的比较.实用医学杂志，2008，24:2778-2779.

3 游志坚，沈七囊，陈利民.0.125%轻比重布比卡因腰麻硬膜外联合麻醉用于股骨开放复位内固定术.郧阳医学院学报，2002，21:177-188.

4 Enk D，Prien T，Van Aken H，et al.Success rate of unilateral spinal anesthesia is dependent on injection flow.Reg Anesth Pain Med，2001，26: 420-427.

5 李立环主编.临床麻醉学.第4版.北京:人民卫生出版社，2004.617.

R 971.2

A

1002－7386(2012)17－2590－02

10.3969/j.issn.1002－7386.2012.17.013

063000 河北省唐山市第二医院麻醉科

表2 给药后20 min内血流动力学变化±s

注:与给药前比较，*P＜0.01，#P＜0.05;与QB组比较，△＜0.05

指标 给药前 给药后3 min 5 min 10 min 15 min 20 min QB组(n=44) HR(次/min) 82±11 81±11 82±13 84±14 81±13 80±13 SBP(mm Hg) 174±25 161±23* 159±25* 156±25* 155±23* 155±23* DBP(mm Hg) 71±10 64±10* 64±9* 60±9* 61±9* 62±10* MAP(mm Hg) 110±14 99±14* 95±19* 93±15* 92±14* 93±14* ZB组(n=22) HR(次/min) 82±12 81±9 83±10 84±9 85±12 83±11 SBP(mm Hg) 163±21 152±26* 153±23* 154±27# 153±27# 154±25# DBP(mm Hg) 73±13 66±10* 67±12# 64±12* 65±13* 65±13* MAP(mm Hg) 106±14 97±15* 96±14* 98±16＊△ 98±15＊△ 96±19#

2.2 2组布比卡因作用时间比较 2组给药后的健侧可活动时间、患侧肢体有效镇痛时间、麻醉完全消失时间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 2组布比卡因作用时间 min，±s

组别 健侧肢体可活动时间患侧肢体有效镇痛时间麻醉完全消失时间QB组(n=44)152±65 252±123 361±107 ZB组(n=22)159±49 263±95 392±119

2012－02－06)