高压氧综合救治颅脑损伤的治疗策略及转化研究

胡慧军，吕 艳，张 禹，范丹峰，李铭鑫，杨 晨 ，孟祥恩，潘树义，潘晓雯

高压氧综合救治颅脑损伤的治疗策略及转化研究

胡慧军，吕 艳，张 禹，范丹峰，李铭鑫，杨 晨 ，孟祥恩，潘树义，潘晓雯

目的 探讨高压氧综合救治颅脑损伤患者的治疗策略。方法 对进行高压氧治疗的875例颅脑损伤患者的疗效及并发症进行回顾性分析。患者入院后由治疗小组制定药物治疗、高压氧治疗、康复计划，确定护理重点并判断预后。分别以“首次高压氧治疗时的昏迷程度，高压氧治疗时是否已行气管切开手术，开始高压氧治疗的时间”为分组条件，比较不同组患者之间的有效率。结果 格拉斯哥昏迷评分＜9分患者的有效率为60.68%，与其他组比较最低(P＜0.05);气管切开术后患者的有效率为48.02%，与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.001);首次高压氧治疗距离外伤时间＜1个月的患者有效率为88.40%，与其他组比较最高(P＜0.01)。出现并发症后及时处置。结论 以高压氧治疗为主的综合治疗改善了颅脑损伤患者的预后。

高压氧;颅脑损伤;治疗策略;转化医学

颅脑损伤是神经外科和创伤外科较常见的急症之一，尤其是近年来，随着经济发展和私家车数量的急剧增长，车祸导致的颅脑损伤正呈现出逐年上升趋势。手术和药物治疗是颅脑损伤早期最为有效的救治手段，但由于神经细胞的不可再生性，使得部分患者的恢复极其困难，且病程较长。目前我国的医疗资源不足，医院床位有限，尤其是外科以手术患者为主，使得亚急性期和恢复期颅脑损伤患者得不到及时、科学的治疗。有研究表明，高压氧(hyperbaric oxygen，HBO)治疗能明显降低颅脑损伤患者的病死率和致残率［1］，因此，这些危重患者早期进行HBO治疗已成为广大医务工作者的共识［2-4］。

“卒中单元”是一种管理住院脑卒中患者的医疗新模式，20世纪90年代循证医学以大量证据无可辩驳的向世人展示“卒中单元”是治疗脑卒中最有效的方法［5-6］。受到“卒中单元”的启发，我们提出了“颅脑损伤综合救治模式”，这种模式是我们提高颅脑损伤患者治疗效果的尝试。本研究旨在探讨HBO综合救治颅脑损伤患者的治疗策略。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我科于2000年1月－2011年12月先后治疗颅脑损伤患者 1206人次，除去重复住院的患者外，实际收治患者875例;其中男性614例，女性261例，年龄3～86(36.44±11.37)岁。致伤原因:交通事故651例，高处坠落182例，在同一平面内自行摔伤22例，钝器击打20例。既往患有高血压病62例，高脂血症46例，糖尿病14例，冠心病8例。经过影像学检查诊断为脑干损伤142例，脑挫裂伤496例，硬膜下血肿109例，硬膜外血肿146例，颅骨骨折239例，脑脊液漏74例，蛛网膜下腔出血134例。颅脑损伤同时合并肋骨、锁骨、胫骨、股骨、颈椎、下颌骨、骨盆等部位的骨折154例，合并肺挫裂伤、血气胸44例，合并外伤性癫痫109例。神经外科开颅手术后732例，行气管切开术252例。

1.2 治疗流程 ①选择标准:颅脑损伤术后或不需要手术的颅脑损伤亚急性期患者。生命体征平稳，脱离了呼吸机，即将转出重症监护病房(ICU)的患者。排除HBO治疗禁忌证:首先排除严重心律失常、血压过高、肺大泡、气胸、消化道出血、高热、癫痫持续状态、重度营养不良等情况［7］;其次，排除与颅脑损伤相关的情况，如颅内出血未控制或存在继发性血肿，颅底骨折合并脑脊液漏。经过HBO科医生会诊同意接收的患者。②首日接诊:HBO科经治医师接诊患者，根据病情让患者进入加强病房，实施持续多功能监护，病情稳定后进入普通病房，或直接进入普通病房。③组成治疗小组:患者入院次日组成由HBO科主治或以上医师2名、神经外科副主任医师1名(兼职)、康复理疗师、主管护士、护工等构成的治疗小组，并进行第1次例会。会议由HBO科副主任医师主持，内容是讨论病情，制定药物治疗、HBO治疗、康复计划，确定护理重点，初步判断预后等。HBO科经治医师与家属积极进行沟通，传达会议重点内容，取得家属理解。④教育培训:HBO科经治医师、主管护士对患者及其家属、护工进行健康教育、技能培训、协助观察病情变化。⑤HBO治疗:由HBO科主治或以上医师、主管技师制定单独加压方案，HBO科医师或主管护士陪同进行首次HBO治疗。如无异常，转入常规HBO治疗。⑥治疗小组例会:治疗小组每1～2周1次例会，会议由HBO科副主任医师主持，必要时其他专科医生参加，内容是讨论病情变化、修订治疗、康复计划，再次判断预后等。⑦神经外科干预:部分颅脑损伤患者在治疗过程中会发生神经系统并发症，此时需进行神经外科干预。

1.3 HBO治疗 所有患者排除禁忌证后均进行HBO治疗，采用三舱七门HBO舱群，空气加压，治疗压力 0.20～0.25 MPa(绝对压)，加压 15～25 min，戴面罩吸纯氧，吸氧30 min×2次，中间休息5～10 min吸舱内空气，减压20～25 min;气管切开或气管插管的患者采用普通导管吸氧、简易装置吸氧、舱内呼吸机等进行HBO治疗，拔除气管套管或插管后又继续戴面罩常规治疗。每日1次，10次为1个疗程。前1～2疗程连续HBO治疗;3～6疗程时，疗程之间休息3～5 d;6～10疗程或以上时，疗程之间休息5～7 d或每治疗4～5次休息2～3 d。遇有患者感染加重伴有高热时，暂停HBO治疗。HBO治疗8～120次，平均42次。

1.4 分组 分别以首次HBO治疗时的昏迷程度、首次HBO治疗时是否行气管切开手术、首次HBO治疗距外伤的时间为分组条件，比较不同组别患者之间的有效率。首次HBO治疗时的昏迷程度，以格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale，GCS)为划分依据。

1.5 疗效评定 依据中国人民解放军总后勤部卫生部制订的《临床疾病诊断依据治愈好转标准》［8］，对患者进行疗效评定，以无效、好转、痊愈表示。

1.6 统计学处理 使用SPSS 13.0软件进行统计学分析，两组或多组之间的有效率比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。有效率做3次两两比较，检验水准为原来的 1/4，即 0.05/(3+1)=0.0125，P＜0.0125表示差异有统计学意义。有效率做6次两两比较，检验水准为原来的1/7，即0.05/(6+1)=0.0071，P＜0.0071表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 以首次HBO治疗时的昏迷程度为分组条件比较不同昏迷程度组患者之间的有效率，其中意识清楚患者组的有效率为100%，故不参加比较。第2组、第3组和第4组之间总体有效率比较差异有统计学意义(P＜0.01);从表1中可以看出:GCS评分3～8分患者的有效率为60.68%，与其他组比较最低(P＜0.012);GCS评分9～12分与13～14分的患者比较，有效率差异无统计学意义(P=0.087)。

表1 不同昏迷程度对颅脑损伤患者疗效的影响

2.2 以HBO治疗时是否已行气管切开手术并留置气管套管为分组条件 两组有效率比较差异有统计学意义(P＜0.01，表2)。

表2 气管切开手术对颅脑损伤患者疗效的影响

2.3 以首次HBO治疗距外伤的时间为分组条件比较不同时间组患者之间的有效率差异有统计学意义(P＜0.01)。从表3中可以看出:首次HBO治疗距外伤时间＜1个月的患者有效率为88.40%，与其他组比较最高(P＜0.01);首次HBO治疗距外伤时间＞3个月的患者有效率为24.14%，与第1、2组比较最低(P＜0.01)，但与第3组比较有效率无统计学意义(P=0.161)。

表3 首次HBO治疗距外伤的时间对颅脑损伤患者疗效的影响

2.4 住院期间出现的并发症 合并脑积水203例，呼吸系统感染192例，泌尿系感染87例，下肢深静脉血栓形成26例，贫血24例，精神障碍24例，硬膜下积液20例，低钠血症16例，上消化道出血12例，压疮9例，中耳气压伤8例，颅内感染8例，气管内肉芽组织增生6例，中枢性高热5例，鼻窦气压伤4例，中枢性尿崩症4例，肠道感染3例。

3 讨论

“卒中单元”把传统治疗脑卒中的每一种独立存在的办法，如药物治疗、功能恢复、语言障碍矫治、心理咨询、健康教育等，重新组合成一种和谐紧密的治疗系统。它意味着治疗脑卒中最有效的方法并非是一种药物和一种手法，而是一种全新的病房管理模式［9-10］。“颅脑损伤综合救治模式”是一种改善住院颅脑损伤患者治疗效果的综合治疗系统，是颅脑损伤亚急性期后以HBO治疗、药物治疗和早期康复相结合的治疗模式。主要由如下要素构成:重症颅脑损伤亚急性期由ICU向普通病房过渡期治疗，其他系统创伤的外科治疗或外科随访，规范化的药物治疗，个体化的HBO治疗，贯穿全过程的康复训练，恢复期的神经外科随访或治疗，对患者及其家属的健康教育等。

一般认为，HBO治疗能迅速增加血氧含量，提高血氧弥散范围，增加脑组织的有氧代谢［11］，改善脑微循环障碍及缺氧，从而打断脑损害的恶性循环;其次，HBO治疗能减轻炎症反应和继发性脑损伤程度，纠正酸中毒，减轻血管内皮损伤，起到明显的脑保护作用［12-14］;再有，HBO治疗还能减轻脑水肿，降低颅内压［15］。正是如此，使得HBO发挥了药物和手术不可完全替代的作用，而且该治疗无创、费用低，普及程度高，因此HBO治疗已经成为颅脑损伤的有效辅助治疗手段之一。那么，如何判断患者的预后，影响患者疗效的因素究竟有哪些?本课题组前期研究［16］发现，首次 HBO治疗时的昏迷程度、HBO治疗时是否已行气管切开手术并留置气管套管、首次HBO治疗距离外伤的时间是主要的影响因素。

与GCS评分＞8分患者90%以上的有效率相比，＜9分的患者仅为60.68%。显而易见，昏迷程度重的多为重型或特重型患者，损伤严重成为影响疗效的重要基础。行气管切开手术的患者多为损伤严重、GCS评分较低、长期昏迷或脑疝导致呼吸衰竭的危重患者，病情的严重程度制约着预后，其有效率仅为48.02%。气管切开术后的患者发生肺部感染的概率明显升高。严重的肺部感染不仅影响气体交换，而且HBO治疗时如不能及时吸痰，还会有窒息的危险，使得部分患者HBO治疗的开始时间延后，失去了最佳治疗时机。因此，这部分患者更应强调综合治疗和加强护理，减少抗感染药物的应用。首次HBO治疗时间是影响HBO疗效的另一重要因素。本研究显示，外伤1个月内开始HBO治疗的患者有效率较高。因为早期开始治疗有利于充分发挥HBO打断脑损害的恶性循环，减轻神经细胞继发损害，最大限度促进脑功能恢复的作用。Rogatsky等［15］研究发现:重型颅脑损伤后2 h即开始HBO治疗能明显降低颅内压，减少病死率。多数学者都认为在临床治疗中越早开始越好，此时，治疗小组的作用主要是严格把关，确定HBO治疗压力和吸氧方式。

患者治疗期间出现脑积水、硬膜下积液、颅内感染等并发症后，进行神经外科干预显得尤其重要，要及时调整治疗重点，暂时脱离HBO科“颅脑损伤救治体系”，外科干预结束后尽快再次转入“颅脑损伤救治体系”。出现感染、下肢深静脉血栓形成、贫血、精神障碍、低钠血症、上消化道出血等并发症时需调整药物治疗，必要时暂停HBO治疗。

目前，颅脑损伤是中华医学会高压氧医学分会颁布的HBO治疗适应证以及医疗保险报销适应证之一。而在美国，虽然大量基础实验和临床观察已经证实了HBO的有效性，但颅脑损伤仍然仅仅定位于研究领域之一而非适应证，这说明还有一些问题没有很好的解决。20世纪90年代，转化医学概念的提出，架起了基础研究与临床应用的桥梁，其任务就是要以临床需要作为出发点，借助基础研究的各种手段解决临床实际问题，最终造福于患者［17］。在这一背景下，HBO救治颅脑损伤的研究仍需在治疗时机、治疗压力、治疗频次、治疗疗程上做深入探讨，以便为救治患者发挥更大的作用。

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Analysis of therapy strategy and translational research about hyperbaric oxygen therapy on craniocerebral injury

HU Hui-jun，Lü Yan，ZHANG Yu，FAN Dan-feng，LI Ming-xin，YANG Chen，MENG Xiang-en，PAN Shu-yi，PAN Xiao-wen
(Hyperbaric Oxygen Center of PLA，Navy General Hospital，Beijing 100048，China)

ObjectiveTo investigate the therapy strategy about hyperbaric oxygen(HBO)therapy on craniocerebral injury patients．MethodsEight hundred seventy five craniocerebral injury patients who were given HBO therapy were analyzed retrospectively．Every patient was treated by a medical team，including medication，HBO treatment，rehabilitative treatment and nursing care．The degree of coma，incision of trachea and beginning time of HBO were regarded as grouping qualifications respectively．Effective rates of patients from different groups were compared respectively．ResultsThe effective rate of patients from Glasgow coma scale(GCS)＜9 group was 60.68%，which was the lowest(P＜0.012)compared with other groups．The effective rate of patients after incision of trachea was 48.02%，which was significantly lower(P＜0.001)compared with the control group．The beginning time of HBO for some patients'was less than one month after injury．Their effective rate was 88．40%，which was the highest(P＜0.07)compared with other groups．Some patients with complications were treated in time．ConclusionHBO treatment and synthetic therapies could markedly improve prognosis of craniocerebral injury．

Hyperbaric oxygen;Craniocerebral injury;Therapy strategy;Translational medicine

R651.1+5;R459.6

B

2095-3097(2012)01-0034-04

10.3969/j.issn.2095-3097.2012.01.009

100048北京，海军总医院全军高压氧治疗中心(胡慧军，吕 艳，张 禹，范丹峰，李铭鑫，杨 晨 ，孟祥恩，潘树义，潘晓雯)

潘晓雯，E-mail: huhuijunvip@139. com

2012-07-02 本文编辑:冯 博)