隐匿性自发性颅内出血误诊因素分析

刘宏利， 牛建荣， 刘思齐， 陈永亮， 张永生， 白 丽①

(1.空 军总医院急诊部， 北京 100142)2.空军95147部队医院， 广东 兴宁 514593)

隐匿性自发性颅内出血误诊因素分析

刘宏利1， 牛建荣2， 刘思齐1， 陈永亮1， 张永生1， 白 丽1①

(1.空 军总医院急诊部， 北京 100142)2.空军95147部队医院， 广东 兴宁 514593)

目的:为提高临床医师对隐匿性自发性颅内出血病症的认识，做到早诊断早治疗，减少误诊误治。方法:总结327例隐匿性自发性颅内出血病例的临床资料，并将初诊时误诊病例与明确诊断病例的资料进行比较，分析导致隐匿性自发性颅内出血初诊时误诊的可能因素。结果:①隐匿性自发性颅内出血仅表现为可忍受的持续性头痛，很少有特异性的临床症状;②硬膜下出血最容易被误诊，其误诊病例占总误诊病例的60.7%;③出血量少，发病至就诊时间长，容易导致误诊;④硬膜下出血组的误诊率最高(85.37%)，然后依次为外囊出血组(71.70%)、蛛网膜下腔出血组(21.43%)及脑叶出血组(19.26%);⑤高级职称医师初诊时对该病的误诊率明显低于非高级职称医师(X2=43.27，P＜0.01)。结论:隐匿性自发性颅内出血出血量相对较少、症状轻微，患者及家属延误就医，加之医师对其认识不足、忽视头颅CT检查可能是其主要误诊因素。

隐匿性出血; 颅内出血; 误诊因素

自发性颅内出血是临床常见病症之一，其中隐匿性自发性颅内出血由于相关临床症状和体征轻微、隐匿易误诊，部分患者因为未得到及时诊治导致病情加重，甚至威胁患者生命和医疗纠纷。为了减少临床误诊误治和医疗纠纷，提高对隐匿性自发性颅内出血的认识，我们总结和分析了自2001年以来收集到的327例隐匿性自发性颅内出血病例中173例初诊时误诊病例的临床资料，并将其与初诊时即明确诊断病例的临床资料进行了比较，现报告如下:

1 对象与方法

1.1 研究对象:本组病例为我院2001年9月至2011年9月10年间就诊的所有327例隐匿性自发性颅内出血患者，其中男性193例，女性134例，男女比例1.44:1，年龄31－87岁，平均年龄65.1岁。所有病例中初次就诊被误诊的173例(后均经头颅CT、MRI及腰穿证实为颅内出血)，其中男性78例(45.09%)，女性95例(54.91%)，男女比例 1:1.22。年龄38－82岁，平均年龄63.5岁。

1.2 研究方法 :比较327例隐匿性自发性颅内出血患者中初次就诊被误诊的173例病例出血部位与误诊病种分布，分析327例病例中确诊病例和初次就诊误诊病例临床特征，对比不同职称医师对隐匿性自发性颅内出血的初诊误诊率。

1.3 统计学方法:采用SPSS13.0软件进行t检验和X2检验。

2 结果

2.1 初诊误诊的隐匿性自发性颅内出血出血部位与误诊病种分布情况，见表1。

表1 初诊误诊隐匿性自发性颅内出血部位与误诊病种分布表

2.2 初诊误诊与出诊明确诊断的隐匿性自发性颅内 出血的临床特征比较，见表2。

表2 初诊误诊与初诊明确诊断的隐匿性自发性颅内出血的临床特征对比表

2.3 不同职称医师对隐匿性自发性颅内出血误诊率的比较结果，见表3。

表3 不同职称医师对隐匿性自发性颅内出血误诊率的比较表

3 讨论

自发性颅内出血患者发病早期，只要意识清楚，都或轻或重合并有头痛［1］。头痛的程度和性质与颅内出血的部位、范围和出血量密切相关，出血量越大、出血部位与邻近颅内痛觉敏感组织越接近，头痛就越剧烈;显性蛛网膜下腔出血和脑室出血、快速形成较大血肿、血压急剧升高等容易合并剧烈的炸裂样头痛;同时，显性蛛网膜下腔出血和脑室出血容易合并有意识障碍［2］;除头痛外，脑实质内快速形成的较大血肿常合并有相应的神经系统功能损害定位体征和症状，如肢体功能障碍、失语、记忆或认知功能障碍、情绪异常、视野缺损等［2］;单纯的显性蛛网膜下腔出血和脑室出血神经系统功能损害定位体征和症状较为少见;血压急剧升高除头痛外多无神经系统功能损害定位体征和症状，但高血压脑病时，可合并意识障碍和神经系统功能损害定位体征和症状。

非隐匿性蛛网膜下腔出血和脑室出血、脑实质出血量大速度快，患者症状和/或体征明显，容易引起患者和家属、临床医师的注意和重视，加之头颅CT在头痛诊断中的广泛使用，常常在早期即获得明确诊断［3－5］，而隐匿性颅内出血的情况正好相反，因此容易发生初诊时误诊。

隐匿性自发性颅内出血，临床症状多数仅有轻微持续的头痛，极少部分患者同时合并有轻度记忆、情绪异常，基本不影响基础生活状态［1］，因此容易被误诊为其它具有轻度头痛的相似疾病，如高血压、脑动脉硬化症、颈源性头痛［6］和紧张性头痛［7］。本组病例初诊时误诊率达到52.9%，首要原因是因为患者症状轻微、体征不明显，忽视了头颅CT检查，在173例被误诊病例中，只有9例蛛网膜下腔出血病例在进行了头颅CT检查后仍被误诊。表1显示隐匿性自发性颅内出血容易被误诊为脑动脉硬化症、高血压、颈源性头痛和紧张性头痛;表2的统计结果显示，最容易被误诊的出血部位是硬膜下出血(85.37%)，其次为外囊出血(71.70%)和蛛网膜下腔出血(21.43%)、脑叶出血(19.27%)，这是因为本病症患者主要表现为可忍受的持续性头痛。硬膜下少量出血多数表现为轻微的头痛，无神经系统损害定位体征，因此最容易忽视头颅CT检查而被误诊为其它疾病，只有当出血量增大道一定程度时，才可能出现局限性损害的症状和体征，如偏侧感觉障碍、轻瘫、局限性癫痫等［8］，此时只要进行头颅CT检查必能及时明确诊断。外囊出血时因部分患者可有轻度肢体笨拙与无力，在叙述病史可能提供些许相关症状，往往就会被有经验的(高级职称)医师抓到线索，及时行头颅CT检查而减少误诊，因此误诊率次之。蛛网膜下腔出血误诊率列第3位，是因为蛛网膜下腔出血时存在一定程度的脑膜刺激征，头痛程度相对较为明显，但当出血量太小而导致脑脊液中红细胞压积太低(小于16%)［9］时，往往头颅 CT不能显影，只有在恰当的时机行腰穿脑脊液常规检查时才能被明确诊断［10］。脑叶出血被误诊的概率最低是因为部分患者在叙述病史时可能提供些许记忆力减退、认知困难等相关症状、头痛部位相对局限固定往往就会被有经验的(高级职称)医师抓到线索，及时行头颅CT检查获得及时正确诊断。表2还显示，延误就诊，初诊时容易造成误诊，是因为本病症发病时症状与体征轻微常常被患者和家属忽视而延误就诊，导致医师疏于将头痛与颅内出血相联系。表3结果显示，初诊时高级职称临床医师接诊误诊率明显低于非高级职称临床医师接诊的误诊率，P﹤0.01。这是因为高级职称医师与非高级职称医师相比，前者临床经验更丰富，对病情的认识更深刻，防范医疗纠纷的意识更强。

［1］ 刘宏利，张世杰，白丽，等.隐匿性自发性颅内出血的临床研究［J］.河北医学，2012，18(6):711 －713.

［2］ 陈灏珠，林果为，戴自英，等.实用内科学［M］.北京:人民卫生出版社，2010.2836 －2838.

［3］ 董淼伟，宋红法，熊家锐.重视腰穿在蛛网膜下腔出血诊断中的作用［J］.中国临床神经外科杂志，2003，8(1):71－72.

［4］ 刘锡川，潘力雄.外伤性脑室出血28例临床分析［J］.中国基层医药，2006，13(10):1643 －1644.

［5］ 杨云江，张周义，徐才文，等.急性外伤性颅内血肿117例临床分析［J］.岭南急诊医学杂志，2001，6(2):97 －98.

［6］ Antonaci F，Fredriksen TA，Sjaastad O.Cervicogenic headache:clinical presentation，diagnostic criteria，and differential diagnosis［J］.Curr Pain Headache Rep，2001，5:387 －392.

［7］ Mousavi SA，Mirbod SM，Khorvash F.Comparison between efficacy of imipramine and transcutaneous electrical nerve stimulation in the prophylaxis of chronic tension－type headache:a randomized controlled clinical trial［J］.Res Med Sci，2011，16(7):923 －927.

［8］ 陈翔，邵云，浦毅，等.老年慢性硬膜下血肿25例误诊分析［J］.临床误诊误治，2007，20(1):28.

［9］ William R，Scott MD，Pau FJ，et al.Computerized axial to 2 mography of intracerebral and intraventricular hemorhage［J］.Radiology，1974，112:73 －80.

［10］ 付芙蓉，孙琪，张平，等.自发性蛛网膜下腔出血17例误诊分析［J］.临床军医杂志，2000，28(1):15 －16.

Analysis on Misdiagnosis Factors of Occult Spontaneous Intracranial Hemorrhage

LIU Hongli，et al
(The Emergency Department of General Hospital of the Air Force PLA，Beijing100142，China)

Objective:To improve the cognition of clinician to the occult spontaneous intracranial hemorrhage，to achieve early diagnosis and treatment and reduce error diagnosis and treatment.Method:We summarized the clinical data of 327 occult spontaneous intracranial hemorrhage patients，and compared the data of cases which were misdiagnosed in initial visit with that of cases which were diagnosed correctly in initial visit，in order to analyze possible factors which lead to misdiagnosis of the occult spontaneous intracranial hemorrhage in initial visit.Result:①In addition to persistent headache which could be tolerated，the occult spontaneous intracranial hemorrhage has almost no other special clinical symptoms.②Subdural hemorrhage was the most easily misdiagnosed.The misdiagnosed subdural hemorrhage cases account for 60.7%of the total misdiagnosed cases.③Less bleeding and delayed treatment prone to lead to misdiagnosis.④The misdiagnosed rate of subdural hemorrhage(85.37%)was the highest，and then in decreasing order was as follows:external capsule hemorrhage(71.70%)，subarachnoid hemorrhage(21.43%)，cerebral lobar hemorrhage(19.26%).⑤The misdiagnosis rate of senior physicians was obviously lower than that of junior physicians(X2=43.27，P ＜0.01).Conclusion:It may be main misdiagnosed factors of occult spontaneous intracranial hemorrhage for the amount of bleeding to be relatively small，the clinical symptoms to be mild，patients and their families to delay medical treatment，combined with the physicians to lack knowledge of the disease and ignore the head CT examination.

Occult hemorrhage;Intracranial hemorrhage;Misdiagnosis factor

1006－6233(2012)08－1078－04

B

10.3969/j.issn.1006 －6233.2012.08.018

① 通读作者:白丽，空军总医院急诊部。E－mail:Baili886@sina.com