老年急性心肌梗死经急诊冠脉支架治疗后住院期间死亡患者的临床及造影分析

范瑞云， 佟凯军， 张 达， 杨和平， 王 辉

(解放军第272医院急诊康复中心， 天津 300020)

老年急性心肌梗死经急诊冠脉支架治疗后住院期间死亡患者的临床及造影分析

范瑞云， 佟凯军， 张 达， 杨和平， 王 辉

(解放军第272医院急诊康复中心， 天津 300020)

目的:通过对临床及造影资料的详细分析，研究影响老年AMI患者住院期间死亡的危险因素。方法:420名急性心梗患者，比较年龄＜75岁与≥75岁两组的主要死亡率，收集患者的临床资料(包括心血管危因素、合并症、心梗并发症及血液动力学指标)及冠脉造影资料。结果:年龄＜75岁者347名(82.6%)，≥75岁者73名(17.4%)，老年组患者较少，女性较多，Killip分级较高，老年组心血管危险因素及合并症较多，血管病变的支数多，LVEF更低、左室舒末压更高，但TIMI血流0级者少，两组行PCI的比率相近(88%vs 91%P=NS)，但老年组成功率低(93%vs 96%P+0.047)。老年组残余狭窄高(21±25%vs 18±21%，P=0.02)，达到 TIMI3级血流的低(85%vs 92%，P＜0.01)。结论:影响住院死亡率最有力的预测因子是年龄≥75岁、最终TIMI分级低、入院时左室射血分数、需IABP支持等因素。

急性心肌梗死; 支 架; 住院死亡

年龄增长与急性心肌梗死的死亡率增加有关，无论给予溶栓还是直接PCI治疗，另外，为避免出血风险，多数早期的临床研究均不包括年龄＞75岁的患者［1，2］，随年龄增加死亡率明显增加的详细机制不明。推测可能与合并多种疾病、冠脉病变重及各脏器功能减退有关。本研究旨在通过对临床及造影资料的详细分析，研究影响老年AMI患者住院期间死亡的危险因素。

1 资料与方法

1.1 方法:2003年4月至2010年11月420例 AMI患者，入选标准:AMI≤12h，相临2个导联ST段抬高，或新发生完全性左束支传导阻滞。年龄不限，心源性休克及因出血风险大而不能接受阿司匹林或肝素治疗者除外。对于造影显示梗死相关血管狭窄在75%以下者，给予药物治疗，未进行介入治疗，无保护左主干病变＞60%或严重三支病变者行急诊冠脉搭桥术，其余患者行急诊介入治疗。年龄≥75岁为老年组，收集患者临床资料及造影资料，包括:高血压 糖尿病、肾功能不全、充血性心衰、外周血管病、慢性阻塞性肺病、陈旧性心梗、左室射血分数、左室舒张末压力及左室收缩末压，心率、造影指标包括;病变血管数、TIMI血流、梗死相关血管、梗死后并发症(明显的出血、肾衰、休克及TIA发作、二尖瓣返流、室间隔破裂、需药物治疗或起搏的心律失常)，比较＜75岁与≥75岁患者的在院死亡率，介入治疗的标准为:残余狭窄＜50%、TIMI血流达2或3级。

1.2 统计分析:采用SPSS11.5软件分析系统进行统计分析。对可能影响死亡率的因素，采用多因素logistic回归及逐步回归进行相关因素的回归分析，计数资料以百分数表示，采用X2检验，计量资料以平均数±标准差表示，应用t检验，P＜0.05有统计学意义。

2 结果

420例患者中年龄＜75岁者347例，≥75岁者73例，老年患者较少，且女性患者较多，来院时Killip分级较高，老年患者心血管危险因素及合并症较多，如高血压、糖尿病、充血性心衰、心梗病史、周围血管病及脑血管病史，年轻患者中高脂血症、早发冠心病史及吸烟较多，详见表1。

急诊造影显示，老年患者血管病变的支数多，LVEF更低、左室舒张末压更高，但TIMI血流0级者少，狭窄程度无明显差别。两组患者行PCI的比率相近(88%vs 91%，P=NS)，但老年组成功率较低(93%vs 96%，P=0.047)。老年组残余狭窄较高(21±25%vs 18±21%，P=0.02)，达到 TIMI 3级血流的较低(85%vs 92%P ＜0.01)，见表2。

表1 患者基本情况 (%)

两组患者在需治疗的心律失常(26.3%vs24.5%，P=0.48)及急诊冠脉搭桥方面无明显差异，然而，老年组出现肾功能衰竭、中风、短暂脑缺血发作、机械并发症、出血需输血的机率更大，而且，年龄大于75岁与死亡率增加有关，在重症监护病房(3.5±3.0 vs 2.9±3.1d，P=0.02)及总住院时间较长(8.6 ±7.6vs6.2 ±5.4d，P=0.001)，见表3。

Logistic回归分析显示，女性、低体重、糖尿病史、周围血管病史、初始CK＞1.5mg/dL，无吸烟史，来院时心率＞100次/min，来院时收缩压＜100mmHg，病变血管数增加、Killip分级高、血管狭窄程度高、TIMI分级低、LVEF低、左室舒末压高、继发恶性心律失常、肾衰及中风等因素与死亡率增加有关。

逐步回归分析结果显示，影响住院死亡率最有力的预测因子是年龄≥75岁、最终TIMI分级低、入院时左室射血分数、需IABP支持及心梗后出现中风或短暂脑缺血发作及需治疗的心律失常。

表2 冠脉造影资料 (%)

表3 心梗后并发症

3 讨论

随着人类寿命的不断延长，年龄≥75岁的老年AMI患者也不断增加，在再灌注治疗时代以前，老年患者1个月及1年的死亡率分别为30%及75%［3，4］。本研究分析影响AMI患者住院期间死亡率的因素。与安慰剂相比，溶栓治疗使老年 AMI患者生存率提高［5］，多项研究显示，AMI时急诊PCI可使年老患者的死亡率降低［6］，本研究显示，即使避免溶栓治疗的风险，年龄大的患者住院期间发生出血并发症的危险仍存在，而急诊PCI可使患者的死亡率下降。

年龄增大是AMI患者住院死亡的预测因子，老年患者合并高血压、糖尿病、充血性心衰、既往心梗病史、外周血管病及卒中等病史的比例高，相反，高脂血症、早发家族史及吸烟与低龄AMI患者有关，但与死亡率增加无关。

老年患者AMI后常出现多种并发症，如肾功能衰竭、卒中或短暂脑缺血发作、机械并发症、大量出血等。虽然老年组患者三支病变多，但因合并症多心功能差，住院期间急诊及择期冠脉搭桥两组无明显差异，老年患者因心脏失代偿及并发多脏器功能衰竭，死亡率较高。

［1］ Chesebro JH，knatterud G ，Roberts R，et al.Thrombolysis in myocardial infarction trial，phase Ⅰ.A comparision between intravenous tissue plasminogen activator and intravenous streptokinase［J］.Circulation，1987，76:142 －154.

［2］ AIMS Trial Study Group.Effect of intravenous APSAC on mortality after acute myocardial infarction:preliminary report of a placebo － controlled trial［J］.Lancet，1988，1:545 －549.

［3］ Goldberg RJ，McCormick D，Gurwitz JH，et al.Age－ related trends in short－and long－term survial after myocardial infarction:a 20－years population－based perspective(1975－1995)［J］.Am Cardiol，1998，82:1311 －1317.

［4］ Yan XS，Willems JL，Pardaens J，et al.Acute myocardial infarction in the very elderly.A comparison with younger age groups［J］.Acta Cardiol，1987，42:59 －68.

［5］ Topol EJ，Califf RM.Thrombolytic therapy for elderly patients［J］.N Engl Med，1992，327:45 －47.

［6］ Holmes DR，White HD，Pieper KS，et al.Effect of age on outcome with primary angioplasty versus thrombolytics［J］.Am Call Cardiol 1999，33:412 －419.

Angiographic and Clinical Characteristics Associated with Increased in－hospital Mortality in Elderly Patients with AMI Undergoing Percutaneous Intervention

FAN Ruiyun，TONG Kaijun，ZHANG Da，et al
(The Emergency Health Center of No.272 PLA，Tianjin300020，China)

Objective:To investigate the risk factors of in－hospital mortality in elderly patients with acute myocardial infarction(AMI)by analysing the clinical and angiographic characteristics.Method:420 patients with AMI，in－hospital mortality were compared in patients aged ＜75 years with those aged ≥75 years.We then collected data concerning cardiac risk factors，comorbidities，post－AMI complications，hemodynamin measurements and angiographic parameters.Result:There were 347 patients aged ＜75 years(82.6%)，and 73 patients aged ≥75 years(17.4%).Older patients were smaller and more likely to be women and had a higher Killip class at presentation，Cardiac risk fators and comorbidities more prevalent among older patients.Older patients had more diseased vessels，lower LV ejection fration，higher LV end_diastolic pressure，but fewer vessels with TIMI 0 flow.Older patients were equally likely to undergo percutaneous intervention(88%vs 91%P=NS)，but had a lower rate of procedural success(93%vs 96%P+0.047).Overall，final stenosis after percutaneous intervention was higher in the older patients(21 ±25%vs 18 ±21%，P=0.02)and the rate of TIMI 3 flow was lower(85%vs 92%，P ＜0.01).Conclusion:The strongest predictors of death were aged ≥75 years，lower final TIMI flow，higher Killip class，need for an intra－aortic balloon pump.

Acute myocardial infarction;Stent;In－hospital mortality

1006－6233(2012)08－1036－04

B

10.3969/j.issn.1006 －6233.2012.08.003