硬膜外麻醉与腰-硬联合麻醉用于老年患者下肢骨折的效果

李圣君 李九会 陈宗仁 (西宁市第一人民医院麻醉科，青海 西宁 810001)

随着我国人口老龄化日趋严重，老年患者骨折的比例也明显上升，针对老年骨折手术患者的麻醉效果也逐渐引起临床的重视〔1，2〕。本研究对我院收治的下肢骨折手术患者临床麻醉情况进行观察和分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2009年5月至2011年3月收治的老年下肢骨折患者100例作为本次观察对象，其中男58例，女42例，年龄60～80〔平均(72.3±7.0)〕岁，体重 37～68 kg，平均体重(52.3±10.2)kg，美国麻醉师协会(ASA)临床分级:Ⅰ级65例，Ⅱ级35例;骨折类型:胫骨颈骨折40例，股骨粗隆间骨折35例，股骨头骨折25例。手术方式:全髋置换术35例，股骨头置换术45例，钢板螺钉固定术20例。患者均知情同意，依据麻醉方式不同分为硬膜外麻醉组和腰-硬联合麻醉组，每组50例。两组患者的一般资料均无明显差异(P＞0.05)，提示本项研究结果具有可比性。

1.2 麻醉方法 两组患者连续监测平均动脉压(MAP)，心率(HR)及血氧饱和度(SpO2)。患者术前30 min肌注阿托品0.5 mg，安定10 mg，进入手术室后开放静脉通道，输注乳酸林格液，连续监测MAP，HR及SpO2。硬膜外麻醉组:采用连续硬膜外阻滞:注入5 ml 2%利多卡因，约5 min出现麻醉平面，经过硬膜外导管注入1%盐酸罗哌卡因和2%的利多卡因混合，根据年龄用到8～15 ml。腰-硬联合麻醉组:患者均右侧卧位，行L2-3椎体间隙硬膜外腔穿刺，可见清亮脑脊液流出，以0.1 ml/s速度向蛛网膜下腔注入麻醉药物1%盐酸罗哌卡因(阿斯利康公司，进口药品注册证号H20100104)2～3 ml联合10%葡萄糖注射液1 ml，拔除腰穿针，5 min后硬膜外管给予2%利多卡因5 ml，根据手术时间和临床特点决定是否追加用药。

1.3 观察指标 (1)感觉阻滞起效时间、最大感觉阻滞时间、最大感觉阻滞平面及感觉阻滞持续时间。(2)运动起效时间、最大运动阻滞时间、最大运动阻滞持续时间。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行分析，数据资料以s表示，采用t检验分析。

2 结果

两组患者感觉阻滞起效时间、最大感觉阻滞时间、最大感觉阻滞平面及感觉阻滞持续时间比较见表1，运动起效时间、最大运动阻滞时间、最大运动阻滞持续时间的比较见表2。

表1 两组患者感觉阻滞起效时间、最大感觉阻滞时间、最大感觉阻滞平面及感觉阻滞持续时间比较( s，n=50)

表1 两组患者感觉阻滞起效时间、最大感觉阻滞时间、最大感觉阻滞平面及感觉阻滞持续时间比较( s，n=50)

组别 感觉阻滞起效时间(min)最大感觉阻滞时间(min)最大感觉阻滞平面(T)感觉阻滞持续时间(min)硬膜外组19.0±4.0 25.5±2.5 7.2±3.5 225.8±10.8腰硬组 15.1±3.5 28.0±2.4 9.1±3.6 260.7±12.8 t值 5.19 5.10 2.68 14.74 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 两组患者运动起效时间、最大运动阻滞时间、最大运动阻滞持续时间的比较( s，n=50)

表2 两组患者运动起效时间、最大运动阻滞时间、最大运动阻滞持续时间的比较( s，n=50)

组别 运动起效时间(min)最大运动阻滞时间(min)最大运动阻滞持续时间(min)硬膜外组21.0±4.1 32.2±4.2 79.6±50.8腰硬组 17.2±4.0 27.8±4.1 125.4±60.9 t值 4.69 5.30 4.08 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

老年患者由于生理功能减退，对于并发症和手术耐受能力较低，麻醉过程中要注意用药量和效果，同时保持呼吸道通畅，呼吸循环平稳，减少对重要脏器的干预〔3，4〕。单纯腰麻麻醉效果确切，对于肌松和镇痛效果较为完善，但是腰麻过程中平面扩散对于循环系统干扰相对较大〔5，6〕。单纯的硬膜外麻醉容易控制，肌肉松弛效果较好，可以满足下肢骨折手术要求，但是其麻醉诱导时间相对较长，骶神经阻滞效果不理想，尤其是对于膀胱腹膜反折处疼痛控制不理想〔7，8〕。腰麻-硬膜外联合麻醉采取硬膜外置管，腰麻穿刺点和硬膜外导管距离较远，从而使局麻药物不会经穿刺空渗入蛛网膜下腔，同时硬膜外的局麻药物追加可控性较强〔9，10〕。其充分发挥硬麻和腰麻的优点，减少麻醉药物使用量，充分满足下肢骨折手术需要。本研究通过对腰硬组和硬膜外组麻醉效果进行比较，提示腰-硬联合麻醉感觉阻滞效果相对较好，平面扩散度较大;腰-硬联合麻醉组运动起效时间、最大运动阻滞时间均低于硬膜外麻醉组，而最大运动阻滞持续时间高于硬膜外麻醉组，提示罗哌卡因具有一定的血管收缩作用，可以局部作用于脊髓血管，经过脊髓血管或者经过突出于硬膜的蛛网膜颗粒吸收进入血液，促进血管收缩，增加外周血管阻力，从而维持患者血压稳定。因此，腰-硬联合麻醉用于老年下肢骨折患者麻醉效果明显，值得临床推广。

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2 李向荣，高亚萍，王茂华，等，老年下肢骨折手术病人连续硬膜外麻醉与连续腰麻对循环功能影响的比较〔J〕.临床麻醉学杂志，2007;23(2):126-8.

3 姚欣耀.布比卡因等比重液腰-硬联合阻滞在老年人下肢骨折手术中应用的经验〔J〕.临床军医杂志，2005;33(4):459-60.

4 王寿平，彭书崚，万朝权，等.连续腰麻与连续硬膜外麻醉用于高危老年患者下肢手术的比较〔J〕.岭南现代临床外科，2006;6(1):70-2.

5 陈永喜.小剂量布比卡因腰麻-硬膜外联合麻醉与硬膜外麻醉在老年患者下肢骨折手术中的应用〔J〕.承德医学院学报，2008;25(3):260-2.

6 王凤桐.小剂量罗哌卡因腰硬联合麻醉用于高龄老年患者下肢骨折手术的临床观察〔J〕.临床合理用药杂志，2010;3(23):11-2.

7 吴振文，肖华鑫.小剂量轻比重布比卡因腰硬联合麻醉用于老年人下肢骨折手术的分析〔J〕.中国医药导报，2009;6(26):31-2.

8 祁 喆，陈富强.腰-硬联合麻醉在老年人股骨粗隆内固定术中的应用〔J〕.中国伤残医学，2010;18(3):23-4.

9 雍其川，汤 莉.腰-硬联合阻滞麻醉用于老年下肢骨折手术的效果观察〔J〕. 医学信息(上旬刊)，2011;24(2):939-40.

10 卓鲁波，张 杰.腰麻联合硬膜外麻醉在下腹部及下肢手术中的作用临床观察〔J〕.济宁医学院学报，2008;31(4):348.