张二峰,邵丽黎
(1.平顶山市第二人民医院泌尿外科,河南平顶山 467000;2.平顶山市第二人民医院中西医结合科,河南平顶山 467000)
迟发性睾丸功能减退(late onset hypogonadism in males,LOH)是指中老年男性45岁以后雄激素生成下降,血清睾酮水平低于正常水平,对雄激素及其活性代谢产物敏感性降低,并出现一系列雄激素缺乏相应的临床症状和体征[1]。本病主要表现为神经功能紊乱、抑郁、失眠、易怒、骨质疏松、记忆力下降、性欲减退、勃起功能障碍、性毛脱落和腹型肥胖等临床症状和体征的一组症候群(男性更年期综合征),在临床上常用睾酮作为补充治疗。2010年1月—2012年1月,笔者采用中西医结合方法治疗中老年LOH患者72例,总结报道如下。
选取平顶山市第二人民医院男科门诊就诊的LOH患者72例,采用随机数字表法随机分为对照组和治疗组。其中治疗组36例,年龄42~61岁,平均(49.2±8.3)岁;病程 3 个月 ~5 a,平均(24.3 ±5.5)个月。对照组36例,年龄 44~63岁,平均(48.2±7.5)岁;病程 4 个月 ~6 a,平均(23.3 ±7.5)个月。两组患者一般资料对比,差别无统计学意义(P >0.05),具有可比性。
采用伊斯坦布尔Bosphorus大学心理系症状量化的方法,对男性更年期综合征进行症状评分(PADAM)[2],包括 4 组症状。①体能症状:乏力、食欲减退、睡眠障碍和骨关节痛。②血管舒缩症状:潮热、出汗和心悸。③精神心理症状:记忆力减退、注意力不集中、无缘故的恐慌、烦躁易怒,对从前有兴趣的事情失去兴趣。④性功能减退症状:对性生活失去兴趣,对有性感的事情无动于衷,夜间自发性勃起消失,性交时不能勃起和性交时不能成功。每一项症状分为4级:多数时间有(3分);半数时间有(2分);少数时间有(1分);没有(0分)。体能症状+血管舒缩症状≥5分,或精神心理症状≥4分,或性功能症状≥8分者则被认为患有LOH。
符合上述诊断标准;年龄>40岁;同意完成观察试验,并签署知情同意书者。
急慢性肝肾功能损害者和心功能损害者;睡眠呼吸暂停综合征者;红细胞增多症者;前列腺癌、良性前列腺增生伴有排尿障碍者;严重心血管疾病及中风病史者;对试验用药有过敏反应者;不能按医嘱完成观察治疗者。
对照组服用十一酸睾酮胶丸(安特尔,由南京欧加农制药有限公司生产,批号061104)80 mg/次,每日早晚各1次。治疗组随早餐口服80 mg安特尔,同时口服自拟补肾疏肝交泰汤,药物组成:菟丝子 30 g,杜仲 15 g,巴戟天 15 g,仙茅 15 g,淫羊藿15 g,柴胡 15 g,白术20 g,白芍30 g,当归10 g,黄柏15 g,知母10 g,甘草6 g。加减:心悸心烦、少寐多梦者,加酸枣仁20 g、柏子仁15 g、沙参15 g;腰膝酸软、头晕目眩、耳鸣健忘者,加怀牛膝20 g、枸杞子15 g、山药20 g;纳差腹胀者,加陈皮15 g、砂仁10 g、炒麦芽30 g;小便清长、阴部湿冷、便溏者,加补骨脂15 g、肉桂10 g、萆薢10 g、茯苓20 g;潮热盗汗者,加龙骨30 g、牡蛎30 g、生地黄15 g。每日1剂,水煎取药150~200 mL,分2次口服。两组均以3个月为1个疗程。
两组患者均于治疗前后当日7:30—8:30前臂各采血1次,检测血清睾酮(T)、血PSA、肝功能(谷丙转氨酶ALT),并进行前列腺B超检查及PADAM症状评分。前列腺质量(g)=长径(cm)×宽径(cm)×后径(cm) ×0.52 ×1.05。
采用SPSS 13.0统计分析软件处理。计量资料数据以均数()±标准差(s)表示,组间比较采用t检验;计数资料组间比较采用χ2检验;等级资料组间比较采用Ridit分析。以P<0.05为差别有统计学意义。
两组治疗前后PADAM评分、T、ALT、PSA及前列腺质量变化见表1。对照组治疗后PADAM评分、T、PSA、前列腺质量与治疗前对比,差别均有统计学意义(P<0.05或P<0.01);治疗组治疗后PADAM评分、T明显优于治疗前(P<0.05或P<0.01);两组治疗后对比,治疗组PADAM、PSA、前列腺质量明显低于对照组(P<0.05),差别有统计学意义。
表1 两组治疗前后PADAM评分、T、PSA、前列腺质量对比 ±s
表1 两组治疗前后PADAM评分、T、PSA、前列腺质量对比 ±s
注:与同组治疗前对比,*P <0.05,** P <0.01;与对照组治疗后对比,#P <0.05。
组 别 例数 时间 PADAM评分 T/(nmol·L-1) ALT/(U·L-1) PSA/(μg·L-1) 前列腺质量/g治疗组 36 治疗前 26.3±3.1 11.21±2.71 36.0±12.0 1.9±1.0 18.9 ±6.5治疗后 12.2 ±1.2**# 16.23 ±5.78* 33.0 ±19.0 2.1 ±1.5# 19.1 ±6.7#对照组 36 治疗前 41.2 ±3.6 11.71±2.65 28.0±17.0 1.8±1.1 18.1±6.7治疗后 19.9 ±2.9** 17.23 ±5.48* 31.0 ±11.0 3.5 ±1.3* 23.9 ±6.9*
据国外研究报道,约40%的男性患有不同程度的LOH。随着年龄的增加,男性体内雄激素水平逐渐下降,生化环境和心理状态由盛转衰,这种亚健康状态可引起一系列的临床症状,严重地影响男性的性生活[3]。目前治疗LOH,现代医学主要采用睾酮补充疗法(TST),取得了一定疗效,但也有安全性的问题,如可以引起红细胞增多症,增加前列腺增生和前列腺癌发生的危险。此外,老年男性随着年龄的增大,前列腺增生的发病率也随之增高[4],腺体也有缓慢增大趋势,因此TST治疗存在一定的局限。
中医男科学源远流长,《黄帝内经》对男性衰老生理趋势也进行了详细阐述:“五八肾气衰,发坠齿槁,六八阳气衰竭于上,面焦,发鬓斑白,七八肝气衰,筋不能动,天癸竭,精少,肾衰竭,形体皆极,八八则齿发去。”并且认为男性精神状态也受肾精的影响,“肾藏精,精舍志”描述了男性40岁以后,肾精逐渐衰竭,不仅生殖生理机能减退,形体虚损,而且人的精神状态也会出现问题。笔者认为:LOH的病机主要为肾虚肝郁,阴阳失衡,心肾失交,故应遵循补肾疏肝,调整阴阳,交通心肾的治疗原则。此与张春和等[5]对昆明地区1252例男性更年期综合征患者进行中医证候分布规律研究的结果(肾阴虚、肝气郁结、心肾不交为男性更年期综合征的常见中医证型,且多为复合证型)相符。故采用疏肝补肾交泰汤并随症加减治疗,方中柴胡、白芍疏肝解郁,畅达气机;当归、白术养血健脾;菟丝子、杜仲、巴戟天、仙茅、淫羊藿温补肾阳,滋阴益精;黄柏、知母滋阴降火。诸药合用,共奏疏肝补肾、调节阴阳、交通心肾之效。现代医学研究证明:许多补肾中药具有类性激素样作用,如在体外培养离体大鼠睾丸间质细胞,发现菟丝子醇提液可增强绒毛膜促性腺激素的分泌,从而刺激睾酮基础分泌而具有类雄激素样作用[6]。仙茅主含的化学成分有兰皂苷元、仙茅苷等,可增加黄体功能,这种作用是通过提高垂体对黄体生成素释放激素反应性而实现的。淫羊藿含有淫羊霍苷、木兰碱、去氧甲基淫羊藿苷等,其水煎剂有类似雄激素样的作用,可促进精液分泌,提高性功能;动物实验证实,小鼠腹腔注射淫羊藿提取物每只20~40 mg,可增加前列腺、精囊、提肛肌的质量,其效果与7.5 mg雄激素相当[7]。淫羊藿煎剂具有性激素样作用,可以使雌性小鼠子宫增重,雌二醇(E2)含量升高,雄性小鼠血清睾酮(T)含量升高[8]。中医调节男性生殖功能有着广泛的药理基础,且具有双向调节等优点,其作用是多途径、多环节、多靶点的综合效应[9]。其主要成分的类似雄激素作用,与十一酸睾酮胶丸作用机制不同,不是直接在血浆中水解成睾酮,提高血浆睾酮含量,而是通过下丘脑-垂体-性腺轴及肾上腺皮质轴对内分泌和生殖系统发生影响[6]。
本临床观察中,笔者采用减量晨间随餐顿服十一酸睾酮胶丸,更接近睾酮的生理分泌高峰,副作用减少。同时给予补肾疏肝交泰汤加减治疗LOH,患者体能状态、心血管状态、精神心理状态及性功能均明显改善,而无单用十一酸睾酮胶丸可能出现的PSA升高、前列腺体积增大的不良反应〔本观察中对照组治疗后PSA及前列腺质量均有显著性升高(P<0.05)〕,易于患者特别是有前列腺疾病的中老年人接受。
[1]郭应禄,李宏军.男性更年期综合征[J].中华男科学杂志,2004,10(8):563-566.
[2]李宏军,李汉忠,郭应禄.对男性更年期综合征的再认识[J].中华医学杂志,2005,85(26):1801-1802.
[3]李宏军,李汉忠,郭应禄.应加强我国男性更年期综合征的研究[J].中华医学杂志,2005,85(13):870-872.
[4]陈奇,李铮,王益鑫.睾酮补充疗法对中老年男性前列腺的影响[J].中国男科学杂志,2005,19(2):63-65.
[5]张春和,李焱风,秦国政,等.1252例男性更年期综合征中医证候分布规律研究[J].中华中医药杂志,2012,27(2):338-342.
[6]余白蓉,秦达念,杨绮华,等.菟丝子黄酮与淫羊藿黄酮对雄性生殖功能影响的比较研究[J].中华实用中西医杂志,2003,16(6):842-844.
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[8]王菲,郑杨,肖洪彬,等.择时服用淫羊藿对性激素水平的影[J].中医杂志,2001,42(10):619-620.
[9]曾金雄.中老年男子雄激素部分缺乏与中药可能干预途径的探讨[J].中国中医药信息杂志,2003,10(5):3-5.