孙建光
(山东省中医院,山东 济南 250011)
随着人们膳食结构和生活方式的改变,我国非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty tiver disease,NAFLD)的发病率持续上升。目前临床上尚缺乏治疗该病的特效药物,中医药因其多途径、多环节、多靶点的治疗作用倍受关注。2009年10月—2011年12月,笔者采用健脾化浊饮治疗NAFLD 30例,以观察健脾化浊饮对NAFLD胰岛素抵抗及肿瘤坏死因子的影响,总结报道如下。
选择本院门诊就诊的NAFLD患者60例,按照B超分度分层及就诊顺序随机分为治疗组和对照组。治疗组30例,其中男20例,女10例;年龄24~61岁;病程0.5~12 a;脂肪肝轻度6例,中度15例,重度9例。对照组30例,其中男18例,女12例;年龄16~60岁;病程0.25~10 a;脂肪肝轻度5例,中度18例,重度7例。两组一般资料对比,差别无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
按照中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组制订的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》[1]中 NAFLD 的诊断标准。
按照《中药新药临床研究指导原则》[2]相关标准。
脾虚浊阻证:形体肥胖,倦怠乏力,两胁或脘腹胀满,恶心纳呆,大便质稀不爽,舌质淡或淡红,苔白或黄,薄、厚或腻,体或有齿痕,脉弦滑或濡缓。
治疗组给予健脾化浊饮,药物组成:苍、白术各15 g,薏苡仁 30 g,云茯苓 15 g,半夏 9 g,败酱草20 g,茵陈 30 g,莪术 9 g,山楂 15 g,泽泻 12 g,决明子 15 g,荷叶 15 g,冬瓜仁 30 g,陈皮 9 g,白豆蔻9 g。以上药物均由本院制剂室统一煎制,每日1剂,水煎,取药汁400 mL,分两袋包装,于早晚加温后各服1袋。
对照组口服水飞蓟宾葡甲胺片(由江苏中兴药业有限公司生产,批号120092124,每片100 mg),每次2片,每日3次。
两组均以12周为1个疗程,治疗1个疗程。两组患者治疗期间均进行适量有氧运动,并给予饮食指导——低脂、低糖、高维生素饮食,宜食新鲜蔬菜及水果,少食高胆固醇、高糖食物,忌高脂食物及饮酒。
两组均于治疗前后各检查1次血常规、尿常规、大便常规、心电图、肾功能。
观测两组治疗前后中医证候积分变化。
观测两组治疗前后丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、γ-谷氨酰转移酶(γ-GT)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)及空腹血糖(FBG)等变化。
采用放射免疫法观测两组治疗前后空腹胰岛素(FINS)、肿瘤坏死因子(TNF-α)的变化。
采用稳态模型法(homeostasis model assessment,HOMA)计算,计算值为非正态分布,统计时取其自然对数后,成为正态分布。公式:IRI=(空腹血糖×空腹胰岛素)/22.5。
两组均于治疗前后各检查1次肝脏B超,观测肝脏形态、肝表面、肝内实质回声、肝内血管走行及肝内彩色血流信号等。
参照《中药新药临床研究指导原则》[2]标准。临床痊愈:临床症状消失或基本消失,中医证候积分下降≥95%;血清肝酶、血脂、FBG及IRI均恢复正常;肝脏B超图像恢复正常。显效:临床症状明显改善,中医证候积分下降70% ~<95%;血清肝酶恢复正常,或ALT或/和AST下降≥40%;血脂正常,或TG或/和TC下降≥20%;FBG下降≥15%,或/和IRI下降≥40%;肝脏B超图像减轻≥1度。有效:临床症状有所好转,中医证候积分下降30% ~<70%;血清肝酶未恢复正常,ALT或AST下降20% ~<40%;血脂未恢复正常,TG或TC下降10% ~<20%;FBG下降10% ~ <15%,或/和IRI下降20% ~ <40%;肝脏B超图像较前减轻不及1度。无效:症状无明显改善甚或加重,中医证候积分下降<30%;血清肝酶下降<20%,或加重;血脂下降<10%,或加重;FBG下降<10%;IRI下降<20%,或加重;肝脏B超图像较治疗前无改变,或加重。
采用SPSS 17.0统计分析软件处理。计量资料数据以均数()±标准差(s)表示,组间比较采用t检验;计数资料组间比较采用χ2检验;等级资料组间比较采用Mann-Whitney秩和检验;以P<0.05为差别有统计学意义。
见表1。两组对比,经 Ridit分析,u=2.94,P <0.01,差别有统计学意义。
表1 两组疗效对比
见表2。
表2 两组治疗前后中医证候积分对比分,±s
注:与同组治疗前对比,* P <0.05,** P <0.01;与对照组治疗后对比,##P <0.01。
组 别 例数 时间 倦怠乏力 两胁胀满 便溏 形体肥胖治疗组 30 治疗前3.11 ±1.29 4.79 ±1.38 2.77 ±1.07 2.77 ±1.05治疗后 1.77 ±0.82** 3.87 ±0.98** 1.70 ±0.75**## 1.77 ±0.77**##对照组 30 治疗前 2.87±1.16 4.63±1.55 2.52±1.98 3.21±1.33治疗后 2.17 ±1.09* 3.97 ±0.91*2.32 ±0.89 2.85 ±0.87
见表3。
表3 两组治疗前后血清生化指标对比U·L-1,±s
表3 两组治疗前后血清生化指标对比U·L-1,±s
注:与同组治疗前对比,**P<0.01;与对照组治疗后对比,P均>0.05。
组 别 例数 时间 ALT AST γ-GT治疗组 30 治疗前81.72 ±18.45 70.90 ±15.11 97.38 ±19.33治疗后 37.57±10.76** 35.77 ±9.14** 44.18±11.85**对照组 30 治疗前 78.19±17.26 67.15±13.60 83.59±18.31治疗后 39.51±10.60** 34.24 ±8.83** 44.23±9.53**
见表4。
表4 两组治疗前后血脂情况对比mmol·L-1, ± s
表4 两组治疗前后血脂情况对比mmol·L-1, ± s
注:与同组治疗前对比,** P<0.01;与对照组治疗后对比,##P <0.01。
组 别 例数 时间TG TC治疗组 30 治疗前7.81 ±0.54 3.04 ±1.63治疗后 5.75 ±1.25**##2.16 ±1.89对照组 30 治疗前 7.96±0.43 3.09±1.91治疗后7.39 ±0.97 2.98 ±1.92
见表5。
表5 两组治疗前后IRI、TNF-α对比 ±s
表5 两组治疗前后IRI、TNF-α对比 ±s
注:与同组治疗前对比,** P<0.01;与对照组治疗后对比,##P<0.01。
组 别 例数 时间 IRI TNF-α/(ng·mL-1)治疗组 30 治疗前2.28 ±0.33 5.77 ±0.44治疗后 1.48 ±0.27**## 2.34 ±0.31**##对照组 30 治疗前 2.33±0.31 6.01±0.40治疗后 1.87±0.30** 3.53±0.38**
见表6。
表6 两组治疗前后B超分度积分对比分,±s
表6 两组治疗前后B超分度积分对比分,±s
注:与同组治疗前对比,**P<0.01;与对照组治疗后对比,#P<0.05。
组 别 例数 治疗前 治疗后治疗组 30 3.24 ±0.32 2.35 ±0.38**#对照组 30 3.09 ±0.35 2.59 ±0.53**
治疗组出现轻度腹泻2例,经对症处理后症状消失;对照组未出现任何不良反应。两组治疗前后三大常规、肾功能及心电图检查均正常。
NAFLD是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的,以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主,伴有炎症坏死、退行性改变及窦周纤维化的临床病理综合征。现代医学治疗该病主要注重于改善胰岛素抵抗、拮抗氧化应激及降脂等方面,尚缺乏有确切疗效的药物。根据NAFLD的临床症状,可将其归为中医学“胁痛”“肥气”“积聚”“肥胖”等范畴。基于中医学对气血津液代谢的认识,笔者认为:脂肪肝的病位在肝,与脾、肾密切相关;基本病机为肝失疏泄,脾失健运,肾失气化,导致气血津液代谢失常,不得正化,痰、湿、浊、瘀蕴结于肝而发病。脾失健运,痰浊内生是非酒精性脂肪肝形成的主要病机和重要环节之一。故笔者采用健脾祛湿、化痰祛浊法治疗NAFLD,自拟健脾化浊饮。方中苍术、白术健脾益气,燥湿化痰,为君药;薏苡仁、云茯苓利水渗湿健脾,陈皮、半夏行气化痰散结,共为臣药;泽泻、荷叶利水渗湿、升清降浊,冬瓜仁利湿化痰,莪术破血行气、消积化瘀,山楂消食化积兼祛瘀浊,共为佐药;茵陈、败酱草清热利湿、解毒活血,白豆蔻行气化湿和中,共为使药。诸药配伍,共奏健脾燥湿、化痰散结、消积化瘀之效。现代药理研究证实:苍术、薏苡仁具有降低血糖、改善胰岛素抵抗的作用[3-4];白术、陈皮、败酱草能够抗脂质过氧化,改善氧应激,保护肝细胞[5-7];荷叶可以从不同途径降低 TG、TC水平,抑制肝内脂肪沉积,起到抗脂肪肝的作用[8];茵陈有显著抑制和降低血清TC、TG、LDL含量的作用,同时还能降低血清ALT、AST活力,改善肝细胞水肿、灶性坏死、炎性细胞浸润等[9];生山楂、泽泻和莪术合用,可显著降低肝匀浆TC、TG水平,清除肝内堆积的三酰甘油,减少游离脂肪酸对肝细胞的毒性作用,降低丙二醛含量,清除机体自由基,增强抗氧化能力,抵御肝细胞的氧应激和过氧化,发挥降脂保肝的作用[10]。
本研究表明:健脾化浊饮在改善NAFLD患者中医证候、血清生化指标、血脂、空腹血糖、胰岛素抵抗指数、肿瘤坏死因子及影像学等方面有确切疗效,综合疗效优于单纯西药治疗,体现了中药复方多环节、多靶点、多层次的治疗作用。
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